Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Профилактика. Профилактика перитонита является важной задачей акушера-гинеколога. Она должна начинаться еще до наступления беременности с лечения эндогенных очагов инфекции и продолжаться во время беременности: лечение вагинитов, санация полости рта, ЛОР-органов.
339 Во время родов правильно регулировать родовую деятельность не допускать продолжительности безводного промежутка более 12 ч, предупреждать большую кровопотерю, снижать акушерский травматизм. Следует сводить к минимуму число влагалищных исследований, перед которыми обязательна обработка влагалища рожениц 3—4 % водным раствором хлоргексидина биглюконата или пливасептом. Оперативное вмешательство должно выполняться технически правильно. При затруднении выведения предлежащей части не производить дополнительного вертикального разреза в средней части верхнего края матки. Само извлечение ребенка производить бережно, чтобы избежать разрывов, идущих вниз по направлению шейки, так как именно в подобных ситуациях наблюдается наибольший процент инфицирования и несостоятельности швов. Фестончатые края раны на матке необходимо иссечь с помощью скальпеля, для того чтобы края разреза хорошо соприкасались. Гемостаз должен быть тщательным. Корпоральное кесарево сечение может проводиться только по строгим показаниям! Показания к экстраперитонеальному кесареву сечению также должны быть обоснованы. В настоящее время дискутируются вопросы техники наложения швов на рану матки (однорядный или двурядный, непрерывный или отдельные швы) и необходимости перитонизации. Авторы этого руководства считают, что двурядный шов на мышцу матки должен накладываться по особым показаниям, например при расширенных венах и повышенной кровоточивости. В этих случаях рациональнее прибегать к наложению отдельных швов. В большинстве случаев лучше использовать непрерывный однорядный шов, который не нарушает кровоснабжения мышечной ткани и способствует лучшему заживлению раны. Вопрос о перитонизации раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки решается индивидуально. При повышенной кровоточивости, потребовавшей наложения дополнительных швов, и при малейшем опасении в возможности инфицирования перитонизация раны обязательна. В клинике акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова используется однорядный непрерывный шов с одномоментной пе-ритонизацией той же нитью. В качестве шовного материала применяются синтетические, биологически неактивные рассасывающиеся нити: викрил, дексон, полисорб. Специфическим методом профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения является превентивное введение 340 антибиотиков. Выбор антибиотика определяется широтой спектра действия и, по возможности, отсутствием побочных эффектов. Роженицам, имеющим риск развития инфекционных осложнений, во время операции сразу после пересечения пуповины внутривенно вводят антибиотик. В последующем в течение первых суток послеоперационного периода добавляют 1—2 инъекции препарата. Б. Н. Новиков (1999) предлагает использовать аугментин (амок-сициллин с клавулоновой кислотой) по следующей схеме: во время операции 1,2 г аугментина, затем еще дважды по 0,6 г с 12-часовым интервалом. Клиническая эффективность этой схемы — 93 %. Э. К. Айламазян [и др.] (1999) рекомендуют применять цефалоспо-рин IV поколения цефепим по схеме: 1 г в/в во время операции и 1 г в/м через 8 ч. Клиническая эффективность данной схемы — 98 %. Имеет право на существование широко апробированная схема: 2 г клафорана и 100 мл метронидазола однократно после пережатия пуповины. Для повышения эффективности превентивных мер у женщин с неподготовленными родовыми путями целесообразно в матке оставлять дренажную трубку для предупреждения задержки сгустков крови и возможного лаважа. У женщин, склонных к тромбофилии, параллельно с профилактикой инфекционных осложнений необходимы меры предупреждения ТЭЛА. За 2—4 ч до операции и в течение 7 дней послеоперационного периода в подкожную клетчатку живота вводят 0,3 мл (2850 ME) фраксипарина. Если операция кесарева сечения производится по жизненным показаниям (угрожающий разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и т. д.) на фоне хориоам-нионита, то она должна заканчиваться экстирпацией матки с маточными трубами. 10.2. ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА По литературным данным, опухоли яичника при беременности встречаются нередко — у 0,15—1,3 % беременных. Гистологическая структура их разнообразна: могут быть выявлены почти все виды опухолей, но преобладают зрелые тератомы (40—50 %) и эпителиальные опухоли (до 50 %), нередки и ретенционные кисты (по данным некоторых авторов, их частота достигает 30 %). Способность озлокачествляться присуща опухолям яичника и при беременности. S. N. Joshi, D. G. Limb (1985) среди 15 беременных с опухолями у одной женщины выявили малигнизированную муциноз- 341 ную кисту. У 7 женщин имелась дермоидная киста, 4 были оперированы по поводу перекрута ножки. Мы наблюдали рак яичника у 5 беременных, причем у 2 из них он оказался метастатическим, в одном случае — с перекрутом ножки. Как известно, ножку яичника составляют собственная и подвешивающая связки, мезоовариум, делающие яичник подвижным. При значительном удельном весе опухоли связки удлиняются, длина ножки может достигать 15 см и более. Чрезмерная подвижность яичника может привести к перекруту ножки, в который вовлекается и маточная труба, образуя «хирургическую ножку». Перекрут ножки опухоли яичника при беременности чаще всего связывают с какими-либо резкими движениями женщины, физическим напряжением, усиленной перистальтикой кишечника, смещением опухоли соседними органами, но он нередко наступает и в покое, во сне. Перекрут чаще всего наступает у много рожавших женщин с дряблой брюшной стенкой, особенно после 14 нед. беременности, когда матка оттесняет опухоль в свободную брюшную полость, где условия для перекрута более благоприятны. Способствует перекруту и уменьшение матки после родов. Как ни удивительно, перекрут ножки может наступить и при значительных размерах опухоли. Частота данного осложнения вне и во время беременности примерно одинакова (14—15 %). жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|