Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Клинические проявления нарушения кровоснабжения опухоли зависят от того, что преобладает — нарушение оттока или притока, и от степени нарушения питания узлов. Резкие степени нарушения питания чаще встречаются во II и III триместрах беременности и особенно в послеродовом периоде. Они приводят к частичному или полному некрозу опухоли, проявляясь возникновением резких «ишемических» болей, местными перитонеальными симптомами. Присоединение инфекции может вызвать гнойное расплавление опухоли с развитием перитонита, особенно опасного при разрыве ее капсулы.
При нарушениях оттока крови может произойти кровоизлияние в опухоль или ее капсулу, разрыв которой приводит к внутреннему кровотечению. Внезапные резкие боли, болезненность одного из узлов, рвота, задержка стула и газов, симптомы раздражения брюшины являются достаточным основанием для того, чтобы поставить диагноз. Иногда к клинической картине присоединяются симптомы внутреннего кровотечения, острой кишечной непроходимости. Сходную картину болезни вызывает перекрут ножки подбрюшин-ного узла (Семенова И. И., Старовойтов В. А., 1995; Mickel J. [et al.], 1995). Боли в животе у беременных с лейомиомой матки наблюдаются не только при некрозе узла. Они возникают при сдавлении окружающих тканей атипично расположенным узлом, при раздражении прилегающего к подбрюшинному узлу участка париетальной брюшины, при перерастяжении покрывающей узел брюшины. В некоторых случаях растяжения наступает разрыв проходящих в капсуле кровеносных сосудов с внезапным внутренним кровотечением (Renuka Т. [et al.], 1998). Методы ультразвукового сканирования облегчают выявление трудно прощупываемых узлов, уточняют их состояние, способствуют правильной оценке ситуации Нарушения питания узла лейомиомы, сопровождающиеся болями, всегда сочетаются со снижением кровенаполнения матки, что, в свою очередь, приводит к повышению ее возбудимости и сократительной активности. Весьма полезным представляется профилактическое применение у беременных с узлами любой локализации спазмолитических (но-шпа, папаверин, баралгин) и токолитических (партусистен, гинипрал, ритодрин) средств, улучшающих кровообращение. 345 Боли при нарушениях питания узла нередко бывают несильными и ликвидируются при соответствующем лечении (покой, применение спазмолитиков, болеутоляющих и т. п.). Общий принцип ведения беременных с лейомиомой матки учитывая, что среди них преобладают первобеременные старшего возраста, заключается в максимально возможном консерватизме, стремлении отложить хирургическое решение вопроса до времени, когда плод станет жизнеспособным. В более ранние сроки операцию надо производить по весьма строгим показаниям, всегда помня, что данная беременность может оказаться последней. В плановом порядке оперируют женщин со значительными размерами узлов и быстрым их ростом, с узлами, которые могут быть причиной привычного невынашивания. Некроз опухоли и ее инфицирование, разрыв капсулы, перекрут ножки подбрюшинного узла, ущемление в малом тазу служат показаниями к срогной операции. Показанием к операции являются также продолжительные, не поддающиеся купированию боли, так как в основе их также лежит некроз с возможным развитием его осложнений. Объем операции у беременных различен: от энуклеации отдельных узлов миомы до экстирпации матки. Следует стремиться к наиболее щадящей операции, но при этом необходимо четко представлять и связанные с ней опасности: в частности, значительную частоту прерывания беременности в послеоперационном периоде. У беременных не следует стараться удалить максимальное количество узлов, а ограничиться удалением поверхностно лежащих, изменения которых и послужили поводом к операции. Профилактика прерывания беременности состоит не только в бережном проведении операции (стараться не выводить матку в рану, не применять излишних усилий, проводить тщательный гемостаз), но и в ИТ, направленной на сохранение беременности. После операции женщины нуждаются в тщательном ведении на всех этапах беременности, родов и послеродового периода. Следует помнить о возможности у них разрыва матки. Оставление при щадящих операциях инфицированных тканей капсулы с тромбированными сосудами грозит возникновением тромбоэмболии и септических осложнений, что особенно часто бывает при сочетании кесарева сечения с энуклеацией узлов миомы. В настоящее время одновременно с производством кесарева сечения допустимо удалять узлы, имеющие ножку; при необходимости энуклеации множественных и глубоко расположенных узлов следует производить надвлагалищную ампутацию матки, по возможности сохраняя часть эндометрия. 346 10.4. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Острый аппендицит является самым частым из хирургических заболеваний органов брюшной полости, составляя при беременности около 90 % всех случаев «острого живота». Среди женщин, больных аппендицитом, встречается до 3—3,5 % беременных. Заболеваемость острым аппендицитом у беременных несколько выше, чем у остальных женщин. Распределение частоты заболевания по срокам беременности неравномерно. Свыше 60 % заболеваний приходится на первую половину беременности, причем большинство из них на I триместр. В последующем частота аппендицита остается примерно равной, снижаясь к концу беременности. Аппендицит в родах встречается редко. Предложено немало классификаций острого аппендицита. У беременных чаще всего различают простую (катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную) формы заболевания. Все эти формы являются стадиями развития единого процесса. Для их возникновения при прогрессирующем течении заболевания вне беременности необходимо определенное время: для катарального аппендицита — 6—12 ч, для флегмонозного — 12—24 ч, для гангренозного — 24—48 ч, позднее может наступить и перфорация отростка. У беременных процесс в целом протекает так же. Результаты лечения аппендицита существенно ухудшаются по мере отдаления проведения операции от начала приступа. Например, летальность среди оперированных позднее 48 ч от начала заболевания в 7 раз выше, чем среди оперированных до 6 ч. По имеющимся данным, 20—24 % беременных с острым аппендицитом поступают в больницу спустя 48 ч от начала заболевания, что выше соответствующих показателей вне беременности. Поэтому неудивительно, что у беременных, особенно в поздние сроки, гангренозный аппендицит встречается в 5—6 раз, а перфоративный в 4—5 раз чаще, чем у небеременных. Летальность при остром аппендиците в нашей стране не превышает 0,3 %. У беременных она в 6—10 раз выше. За рубежом летальность среди беременных с острым аппендицитом достигает 2,5—3 %. Нарастая со сроком беременности, она в последнем триместре в 4 раза превышает летальность в ранние сроки. При перфора-тивном аппендиците летальность среди беременных возрастает в 10—30 раз. А. Н. Стрижаков [и др.] (1999) указывают, что среди беременных, оперированных с подозрением на аппендицит, в 14 % случаев выявлена перфорация червеобразного отростка. Среди больных с подтвержденным диагнозом перфоративный аппендицит 347 выявлен в 25—45 % наблюдений. Эти данные указывают на явное неблагополучие с выявлением и лечением острого аппендицита у беременных, что подтверждается показателями материнской смертности. По данным тех же авторов, материнская смертность, отсутствующая при неосложненном аппендиците, достигает 16,7 % при перфорации и перитоните. Потеря детей при остром аппендиците у матери во многом зависит от тяжести ее заболевания и составляет в среднем 5—7 %. При неосложненном аппендиците перинатальные потери составляют 2—17 %, при перфоративном — 20—50 % (Стрижаков А. Н. [и др.], 1999). При деструктивном аппендиците у матери перинатальная смертность в 11—12 раз выше, чем при простом. Во второй половине беременности потери детей в 5 раз выше, чем в первой половине. Особенно опасно развитие перитонита, при котором погибает большинство (90 %) детей. Очевидно, что у беременных роль ранней диагностики острого аппендицита особенно велика, ибо от нее в конечном счете зависит прогноз для матери и плода. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|