Поддержание уровней витамина D > 30 нг/мл

85.Забор кала для бактериологического и копрологического исследования.

При аускультации положение ребёнка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих лёгких. В норме у детей до 3–6 мес выслушивают ослабленное везикулярное дыхание, с 6 мес до 5–7 лет — пу-эрильное (дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания).

Особенности строения органов дыхания у детей, обусловливающие наличие пуэрильного дыхания, перечислены ниже.

• Узкий просвет бронхов.

• Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие её вибрацию.

• Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани лёгких.

После 7 лет дыхание у детей постепенно приобретает характер везикулярного.

Бронхофония — проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Пациент шёпотом произносит слова, содержащие звуки «ш» и «ч» (к примеру, «чашка чая»). Бронхофонию обязательно исследуют над симметричными участками лёгких.

СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Клиническими критериями заболеваний органов дыхания новорожденного являются:

синдром дыхательных расстройств: одышка, кашель;

синдром локальных (очаговых) физикальных изменений в легких: перкуторно - притупление (укорочение) или коробочный (тимпанит) тон; аускультативно - ослабленное или жесткое дыхание, влажные или сухие хрипы;

синдром дыхательной недостаточности.

Выявленное с помощью перкуссии качественное изменение перкуторного тона в большинстве случаев соответствует характеру патологического процесса.

В патологических условиях притуплённый (укороченный) перкуторный тон наблюдается во всех случаях уменьшения воздушности легкого или заполнения плевральной полости жидкостью. Это встречается при:

пневмонии;

кровоизлиянии в легкие;

отеке легкого;

ателектазе;

плевральном выпоте;

диафрагмальной грыже;

пио- и гемотораксе.

Коробочный (тимпанический) оттенок перкуторного звука у новорожденного встречается при:

эмфиземе легких;

пневмонии (в начале).

Хрипы являются добавочными шумами и образуются при передвижении или колебании в воздухоносных полостях секрета, слизи и т. д. При наличии хрипов следует указать:

локализацию;

звучность (звучные, незвучные);

постоянство и изменчивость;

частотную характеристику (низко- или высокочастотные);

характер (сухие, влажные);

калибр (мелко-, средне- или крупнопузырчатые).

Сухие хрипы - свистящие дискантовые, высокие и басовые, низкие, более музыкальные. Они отличаются непостоянством и изменчивостью. Встречаются при:

ларингите;

бронхообструктивном синдроме. Заболевание начинается обычно с катаральных явлений, повышения температуры и сухого кашля. В последующем появляется экспираторная одышка, а в легких обнаруживаются признаки эмфиземы, свистящие сухие хрипы, как правило, с обеих сторон. Иногда на выходе из этого состояния в легких могут выслушиваться влажные проводные хрипы без оформленного очага.

Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкость. Их важно подразделять на звонкие и незвонкие. Звонкие хрипы прослушиваются при уплотнении легочной ткани, лежащей рядом с бронхом, что наблюдается при пневмонии. Незвонкие хрипы встречаются при:

бронхите;

отеке легких;

ателектазе.

Учитывая многообразие этиологических факторов, приводящих к заболеваниям органов дыхания, при определении диагноза необходимо принимать во внимание не только совокупность респираторных расстройств, но и данные целостного исследования ребенка. Особенно это важно учитывать у недоношенного и у ребенка с внутриутробной гипотрофией, у которых опорные признаки ряда заболеваний органов дыхания могут отсутствовать, а на первом плане - симптомы токсикоза.

Нарушения дыхания и аритмии сердечной деятельности представляют риск возникновения синдрома внезапной смерти.

Своевременная диагностика заболевания органов дыхания у новорожденного позволит участковому педиатру обеспечить проведение адекватных состоянию ребенка мероприятий, включая и госпитализацию.

• При дыхании Чейна — Стокса после нетой паузы дыхание возобновляется, сначала бывает поверхностным и редким, затем его глубина с каждым вдохом увеличивается, а ритм ускоряется; достигнув максимума, дыхание начинает постепенно замедляться, становится поверхностным и снова прекращается на нето время. У детей раннего возраста дыхание Чейна — Стокса может быть вариантом нормы, особенно во сне.

• Дыхание Биота характеризуется чередованием равномерного ритмичного дыхания и длительных (до 30 с и более) пауз.

ЧДЦ изменяется при многих заболеваниях органов дыхания.

• Тахипноэ — учащение дыхания (ЧДД превышает возрастную норму на 10% и более). У здоровых детей возникает при волнении, физической нагрузке и т.д. Тахипноэ в покое возможно при обширных поражениях дыхательной и сердечно-сосудистой систем, болезнях крови (к примеру, анемиях), лихорадочных заболеваниях и т.п. Дыхание учащается, но становится поверхностным во всех случаях, связанных с болезненностью глубокого вдоха, что обычно указывает на поражение плевры (к примеру, острый плеврит или плевропневмонию).

• Брадипноэ — снижение ЧДЦ? очень редко выявляемое у детей (в детском возрасте обычно возникает при угнетении дыхательного центра). Обычно это бывает при коматозных состояниях (к примеру, при уремии), отравлениях (к примеру, снотворными лекарственными средствами), повышенном внутричерепном давлении, а у новорождённых — в терминальных стадиях синдрома дыхательной недостаточности.

Соотношение ЧДД и ЧСС меняется при поражении органов дыхания. Так, при пневмонии оно становится равным 1:2 или 1:3, так как дыхание учащается в большей степени, чем сердцебиение.

Одышка характеризуется затруднением вдоха (инспираторной одышкой) либо выдоха (экспираторной одышкой) и субъективно представляет ощущение нехватки воздуха.

• Инспираторная одышка возникает при обструкции верхних дыхательных путей (крупе, инородном теле, кистах и опухолях, врождённом сужении гортани, трахеи или бронхов, заглоточном абсцессе и т.д.). Затруднение дыхания при вдохе клинически проявляется втяжением эпигастральной области, межрёберных промежутков, надключичных и яремной ямок и напряжением грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomastoideus) и других вспомогательных мышц. У детей раннего возраста эквивалентами одышки служат раздувание крыльев носа и кивательные движения головой.

• Экспираторная одышка характеризуется затруднённым выдохом и активным участием в нём мышц брюшного пресса. Грудная клетка раздута, дыхательные экскурсии уменьшены. Экспираторную одышку наблюдают при бронхиальной астме, астматическом бронхите и бронхиолите, а также препятствиях для прохождения воздуха, расположенных ниже трахеи (к примеру, в крупных бронхах).

• Смешанная одышка (экспираторно-инспираторная) проявляется вздутием грудной клетки и втяжением уступчивых мест грудной клетки. Она свойственна бронхиолиту и пневмонии.

Патологические типы дыхания возникают при многих заболеваниях органов дыхания.

• Бронхиальное дыхание характеризуется грубым оттенком, преобладанием выдоха над вдохом и наличием в дыхательном шуме звука «х».

• В межлопаточном пространстве резко усиливается выдох при сжатии лёгкого, к примеру крупными пакетами лимфатических бронхопульмональных деталей при медиастините.

• Бронхиальное дыхание в других местах лёгких чаще всего указывает на наличие воспалительной инфильтрации лёгочной ткани (бронхопневмония, туберкулёзные инфильтративные процессы и т.д.); часто его выслушивают над плевральным экссудатом в области сдавленного им лёгкого.

• Бронхиальное дыхание приобретает громкий дующий характер над воздушными полостями с гладкими стенками (каверной, вскрывшимся абсцессом, пневмотораксом) и в этих случаях называется «амфорическое дыхание».

• Ослабленное дыхание может быть обусловлено следующими причинами.

• Общее ослабление дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, парез дыхательных мышц и т.д.).

• Затруднённый доступ воздуха в определённую часть доли или долю с образованием ателектаза вследствие обтурации (к примеру, инородным телом), сдавления бронха (опухолью и т.д.), значительного бронхоспазма, синдрома обструкции, вызванного отёком и скоплением слизи в просвете бронхов.

• Оттеснение части лёгкого при скоплении в плевре жидкости (экссудатив-ный плеврит), воздуха (пневмоторакс); при этом лёгкое отходит вглубь, альвеолы при дыхании не расправляются.

• Утрата лёгочной тканью эластичности, ригидность (малая подвижность) альвеолярных стенок (эмфизема).

• Значительное утолщение плевры (при рассасывании экссудата) или ожирение.

• Начальная или заключительная стадия воспалительного процесса в лёгких при нарушении только эластичности лёгочной ткани без её инфильтрации и уплотнения.

• Усиленное дыхание выявляют в следующих случаях.

• Сужение мелких или мельчайших бронхов (усиление происходит за счёт выдоха), их воспаление или спазм (приступ бронхиальной астмы, бронхиолит).

• Лихорадочные заболевания.

• Компенсаторное усиление дыхания на здоровой стороне в случае патологического процесса на другой.

• Жёсткое дыхание обычно указывает на поражение мелких бронхов, возникает при бронхитах и очаговых пневмониях. При этих заболеваниях воспалительный экссудат уменьшает просвет бронхов, что создаёт условия для возникновения этого типа дыхания.

Хрипы. Патологические процессы в лёгких сопровождаются различными хрипами. Хрипы лучше слышны на высоте вдоха.

• Сухие хрипы бывают свистящими (дискантовыми, высокими) и басовыми (низкими, более музыкальными). Первые чаще возникают при сужении просвета бронхов, особенно мелких; вторые образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах. Сухие хрипы отличаются непостоянством и изменчивостью, присущи для ларингита, фарингита, бронхита, астмы.

• Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкость. Вынужденное положение характерно для приступа бронхиальной астмы. Ребёнок сидит, опираясь руками о край кровати, с приподнятыми плечами. Деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек» (утолщение концевых фаланг) указывает на застойные явления в малом круге кровообращения, хроническую гипоксию. Этот симптом характерен для детей, страдающих хроническими заболеваниями лёгких.

Расширение поверхностной капиллярной сети на коже спины и груди (симптом Франка) может указывать на увеличение трахеобронхиальных лимфатических деталей. Выраженная сосудистая сеть на коже груди иногда бывает симптомом гипертензии в системе лёгочной артерии.

Осмотр лица больного нередко позволяет получить важную диагностическую информацию.

• Бледность и одутловатость лица, приоткрытый рот, неправильный прикус нередко бывает у детей дошкольного и школьного возрастов при аденоидах.

• Бледное и пастозное лицо, в том числе и веки (вследствие нарушения оттока лимфы), цианоз губ, набухшие кожные вены, кровоизлияния в конъюнктиву и подкожную клетчатку — нередкие признаки частого или длительного кашля (при коклюше, хронических неспецифических заболеваниях лёгких).

• Пенистые выделения в углах рта бывают у маленьких детей (до 2–3-месячного возраста) при бронхиолите и пневмонии вследствие проникновения воспалительного экссудата из нижних дыхательных путей в полость рта.

• Особое внимание необходимо уделить осмотру носа и носовой полости.

— Раздувание крыльев носа (у маленьких детей служит эквивалентом участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания) свидетельствует о дыхательной недостаточности.

— Прозрачные слизистые выделения из носа обычно выявляют при остром катаральном воспалении слизистой оболочки дыхательных путей (к примеру, остром рините или гриппе) и аллергическом рините.

— Слизисто-гнойные выделения с примесью крови (сукровичные выделения) присущи для дифтерии и сифилиса.

— Присутствие плёнки грязно-серого цвета на носовой перегородке позволяет поставить диагноз дифтерии носа до бактериологического исследования.

— Кровянистые выделения из одного носового хода возникают при попадании инородного тела (косточки, зерна, пуговки и т.д.).

— Дыхание через рот, особенно по ночам, отмечают при аденоидах; для них также характерен храп ребёнка во время сна.

Особенности крика и изменения голоса ребёнка наблюдают при многих заболеваниях.

• Крик и болезненный плач — нередкие признаки отита. Боль (следовательно и плач) усиливается при давлении на козелок, глотании и сосании.

• Монотонный крик, прерываемый иногда отдельными более резкими вскрикиваниями, возникает у детей при увеличении внутричерепного давления (к примеру, при менингите, энцефалите).

• Слабый, писклявый крик новорождённого или отсутствие крика заставляет подумать об общей слабости ребёнка (на фоне заболеваний) или тяжёлой родовой травме.

• Сиплый голос или афония (его отсутствие) могут быть проявлением патологии слизистой оболочки гортани и поражения голосовых связок.

Кашель, часто сопровождающий заболевания органов дыхания, может иметь множество оттенков.

• Грубый лающий кашель бывает при катаральном воспалении слизистой оболочки гортани (при истинном и ложном крупе).

• Мучительный сухой кашель, усиливающийся при разговоре и крике ребёнка, наблюдают в начальных стадиях бронхита, а также при трахеитах.

• При разрешении бронхита кашель становится влажным, начинает отделяться мокрота.

• При поражении плевры и плевропневмонии возникает болезненный короткий кашель, усиливающийся при глубоком вдохе.

• При значительном увеличении бронхиальных лимфатических деталей кашель приобретает битональный характер. Битональный кашель — спастический кашель, имеющий грубый основной тон и музыкальный высокий второй тон. Он возникает от раздражения кашлевой зоны бифуркации трахеи увеличенными лимфатическими узлами или опухолями средостения и сопровождает туберкулёзный бронхаденит, лимфогранулематоз, лимфосаркому, лейкоз, опухоли средостения (тимому, саркому и др.).

• Мучительный сухой кашель возникает при фарингитах и назофарингитах. Косвенный признак наличия приступов спастического кашля у ребёнка — язвочка на подъязычной связке (уздечке языка), возникающая от ранения её резцами во время кашля.

Воспаление миндалин (катаральную, фолликулярную или лакунарную ангину, см. главу 23 «Ангины») выявляют при осмотре зева.

• Катаральная ангина проявляется гиперемией зева, отёчностью дужек, набуханием и разрыхлением миндалин. Обычно катаральная ангина сопутствует ОРВИ.

• При фолликулярной ангине на фоне яркой гиперемии, разрыхлённое и увеличении миндалин на их поверхности видны точечные (или имеющие небольшие размеры) наложения, обычно белого или желтоватого цвета.

• При лакунарной ангине виден воспалительный выпот белого цвета в лакунах, гиперемия миндалин также яркая. Фолликулярная и лакунарная ангины обычно имеют бактериальную этиологию (к примеру, стрептококковую или стафилококковую).

• При дифтерии зева на миндалинах обычно выявляют грязно-серый налёт при умеренно выраженной гиперемии. При попытке снятия налёта шпателем слизистая оболочка кровоточит, а налёт снимается очень плохо. Форма грудной клетки может изменяться при некоторых лёгочных заболеваниях.

• При тяжёлых обструктивных заболеваниях (астме, муковисцидозе) перед-незадний размер увеличивается, возникает так называемая «бочкообразная» форма грудной клетки.

• При экссудативном плеврите на стороне поражения отмечают выбухание грудной клетки, а при хронической пневмонии — западение. Втяжение уступчивых мест грудной клетки указывает на заболевание дыхательных путей, сопровождающееся инспираторной одышкой. Значительное втяжение межрёберных промежутков, яремной ямки во время вдоха характерно для стенотического дыхания при крупе.

Несимметричность экскурсии грудной клетки. При плевритах, ателектазах лёгкого, хронической пневмонии односторонней локализации можно заметить, что одна из половин грудной клетки (на стороне поражения) отстаёт при дыхании.

Ритм дыхания: своеобразные нарушения ритма дыхания известны под названиями дыхания Чейна — Стокса и Биота (см. главу 33 «Нарушения сознания»). Возбуждение и двигательное беспокойство появляются при стенозирующем ла-ринготрахеите и приступе бронхиальной астмы.

Цианоз. По степени выраженности цианоза, его локализации, постоянству или нарастанию при крике или плаче ребёнка можно судить о степени дыхательной недостаточности (чем меньше ра02, тем больше выражен и распространён цианоз).

• Обычно при поражении лёгких цианоз усиливается во время плача, так как задержка дыхания приводит к выраженному снижению ра02.

• Острые расстройства дыхания (стенозирующий ларинготрахеит, инородное тело в бронхе, очень быстро прогрессирующее воспаление лёгких, экс-судативный плеврит и т.п.) обычно вызывают общий цианоз.

• Акроцианоз более характерен для хронических заболеваний. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, хрипы бывают мелкопузырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. Также влажные хрипы разделяют на звонкие и незвонкие.

• Звонкие влажные хрипы прослушивают при уплотнении лёгочной ткани, лежащей рядом с бронхом (к примеру, при пневмонии). Они могут возникнуть в полостях (каверны, бронхоэктазы).

• Незвонкие хрипы встречают при бронхиолите, бронхите, отёке лёгких, ателектазах.

Крепитация в отличие от хрипов образуется при разлипании альвеол. Локально определяемая крепитация свидетельствует о пневмонии. При крупозной пневмонии различают crepitatio indux (начальную крепитацию в первые 1–3 дня болезни) и crepitatio redux (крепитацию, выявляемую в стадии разрешения пневмонии и рассасывания экссудата — на 7–10-й день болезни).

Шум трения плевры, возникающий при трении её висцерального и париетального листков, выслушивают при следующих патологических состояниях.

• Воспаление плевры с её покрытием фибрином или образованием на ней очагов инфильтрации, приводящее к образованию неровностей, шероховатостей плевральной поверхности.

• Образование нежных спаек плевры в результате воспаления.

• Опухоль или туберкулёз плевры.

Усиление бронхофонии происходит при уплотнении лёгкого (пневмония, туберкулёз, ателектаз), над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приводящий бронх. При уплотнении лёгочной ткани усиление бронхофонии обусловлено лучшим проведением голоса, а при полостях — резонансом.

Ослабление бронхофонии наблюдают при хорошем развитии мышц верхнего плечевого пояса и избыточной подкожной жировой клетчатке, а также наличии в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс) или воздуха (пневмоторакс).

Особенности локализации патологического очага при пневмонии

У детей пневмония наиболее часто локализуется в определённых сегментах, что связано с особенностями аэрации этих сегментов, дренажной функцией бронхов, эвакуацией из них секрета и возможностью попадания инфекции.

• У детей раннего возраста очаг пневмонии наиболее часто локализуется в верхушечном сегменте нижней доли. Этот сегмент в известной степени изолирован от остальных сегментов нижней доли; его сегментарный бронх отходит выше других и идёт под прямым углом прямо и назад. Это создаёт условия плохого дренирования, так как дети первого года жизни обычно длительное время находятся в лежачем положении.

• Также патологический процесс часто локализуется в заднем (II) сегменте верхней доли и заднем базальном (X) сегменте нижней доли.

СЕМИОТИКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Дыхательная недостаточность (ДН) - состояние, при котором затронут газовый состав артериальной крови или он поддерживается на нормальном уровне ценой чрезмерных энергетических затрат.