Экзаменационные вопросы по дисциплине: «Лечение пациентов детского возраста»
жүктеу/скачать 389,88 Kb.
|
PEDIATRIYa
| 50. Острый гломерулонефрит. Диагностика. Лечение. Прогноз. Профилактика. Санаторно-курортное лечение.
Гломерулонефрит рассматривают как заболевание, в основе которого лежит иммунное воспаление с преимущественным поражением клубочков почек. Гломерулонефритом болеют дети любого возраста, но значительно чаще – дети в возрасте 3-12 лет. При гломерулонефрите у детей старше 10 лет чаще наблюдается хронизация процесса, а организм больных обычно оказывается резистентным к терапии глюкокортикоидами. Этиология. Гломерулонефрит чаще возникает после заболеваний стрептококковой природы. Благоприятствуют развитию гломерулонефрита воздействие холода, травмы, инсоляция, повторное введение вакцин, химических веществ и лекарственных препаратов (группа пенициллина). Предрасполагающими факторами являются: отягощенная наследственность в отношении инфекционно-аллергических заболеваний; повышенная семейная восприимчивость к стрептококковой инфекции; наличие у ребёнка хронических очагов инфекции, гиповитаминоза, гельминтозов. Клиника. По клиническим проявлениям различают 4 варианта болезни – с нефритическим, нефротическим, изолированным мочевым синдромом, с нефротическим синдромом, гематурией и гипертензией. В периоде начальных проявлений нарушается общее состояние, появляются слабость, повышенная утомляемость, снижается аппетит, возникает фебрильная лихорадка. Дети жалуются на головную боль, иногда тошноту, рвоту, малое количество выделенной за сутки мочи. Нередко моча напоминает «мясные помои». Вскоре появляется бледность кожи, пастозность или отёк лица и конечностей, тупая, ноющая боль в пояснице. Острый нефритический синдром – это симптомокомплекс, включающий классическую триаду: отёки, гематурию, гипертензию. Нефритические отёки располагаются в местах рыхлой соединительной ткани: выражены периорбитальные отёки, заметные по утрам. Лицо становится одутловатым. Затем отёки распространяются на переднюю брюшную стенку, в область ромба Михаэлиса и иногда на наружные половые органы. В патогенезе нефритических отёков ведущее значение имеет повышение сосудистой и тканевой проницаемости. При значительной протеинурии отёки могут приобретать массивный характер, по типу нефротических, распространяясь на туловище и конечности. Нередко жидкость появляется в плевральной, брюшной и перикардиальной полостях Хронический гломерулонефрит характеризуется затяжным, волнообразным, непрерывно рецидивирующим или латентным течением с прогрессированием, развитием склеротических и фибропластических изменений в почечной ткани. Подострый гломерулонефрит характеризуется бурным началом, быстропрогрессирующим, злокачественным течением, трудно поддающимся лечению и часто заканчивающимся летальным исходом через 6-18 мес от его начала. Из дополнительных исследований следует установить доказательства предшествующей стрептококковый инфекции – высев из зева β-гемолитического стрептококка типа М, определённых серотипов. Косвенно участие инфекционного агента подтверждают воспалительные изменения в крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ). Исследование мочи направлено на выявление гломерулярной эритроцитурии от макрогематурии (моча цвета «мясных помоев») до 10-15 эритроцитов в поле зрения. Макрогематурия обусловлена тромбозом и разрывом капиллярных петель, а микрогематурия связана с повышенной проницаемостью сосудов клубочка. Обнаружение в мочевом осадке гиалиновых и эритроцитарных цилиндров подтверждает гломерулярное происхождение гематурии. Протеинурия – один из постоянных признаков болезни реобладанием низкомолекулярных протеинов – альбуминов. Может выявляться асептическая лейкоцитурия, на что указывает эозинофильный и лимфоцитарный характер лейкоцитов в осадке. При биохимическом исследовании крови характерным диагностическим признаком является: нарушение азотовыделительной функции почек; деградации фибрина и фибриногена). О наличии факта перенесенной стрептококковой инфекции указывают положительные результаты серологического исследования – повышение титра антистрептолизина О. Проведение биопсии почек показано при атипичных формах и затяжных вариантах течения заболевания, а также, если наряду с нефритическим развивается нефротический синдром, или клубочковая фильтрация снижается больше, чем на 50% от нормальной. Лечебно-организационные мероприятия при остром гломерулонефрите. Лечение больных в активную фазу проводят в стационаре, где предусматривают режимно-диетические мероприятия, назначение этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Больным в период разгара острого или обострения хронического гломерулонефрита назначают постельный режим до ликвидации экстраренальных проявлений болезни, то есть нормализации артериального давления и исчезновения отёков. Средняя продолжительность постельного режима составляет 10-14 сут. Вставать с постели разрешают при снижении протеинурии до 1 г/л и эритроцитурии менее 30 клеток в поле зрения. Количество назначаемой жидкости зависит от суточного диуреза предыдущего дня с учётом экстраренальных потерь. Для этого учитывают величину диуреза за прошедшие сутки и добавляют 300-500 мл с целью восполнение экстраренальных потерь. При отсутствии сведений о диурезе суточное количество жидкости должно составлять не менее 15 мл на 1 кг массы тела, или 400 мл на 1 м2 поверхности тела. Диетотерапия направлена на максимальное щажение больного органа, уменьшение нагрузки на почки, восстановление водно-электролитного баланса, снижение артериального давления. Наиболее важными являются во- 5 просы о содержании в рационе натрия, жидкости, а также о количестве и качестве белка. Этиотропная (антибактериальная) терапия Антибактериальная терапия показана больным с острым постстрептококковым гломерулонефритом, активными очагами хронической инфекции, а также при лечении максимальными дозами иммунодепрессантов. Антибиотики назначают на 2-3 недели всем больным гломерулонефритом, рекомендуя препараты группы пенициллина, эритромицин, цефазолин (кефзол), противопоказаны антибиотики, обладающие нефротоксичностью (гентамицин, канамицин, тетрациклин). Патогенетическая (четырехкомпонентная) терапия включает: - глюкокортикостероидный препарат, иммуносупрессант, антикоагулянт, дезагрегант. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия предусматривает применение прямого антикоагулянта – гепарина, больным с отёчный синдромом; выраженной гиперлипидемией; ДВС-синдромом; признаками гиперкоагуляции. Гепарин вводят подкожно медленно в 4 приёма в суточной дозе от 100 до 300 ЕД/кг Симптоматическая терапия Диуретические средства – салуретики и осмодиуретики – показаны при гломерулонефритах с отёчным синдромом, олигурией и гипертензией. Из салуретиков назначают дихлотиазид (гипотиазид), лазикс (фуросемид), которые уменьшают реабсорбцию натрия и хлора в канальцах почек. Прогноз Большинство (90%) детей с острым гломерулонефритом выздоравливает, у незначительной части (менее 1%) возможно развитие быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Целью санаторно-курортного лечения гломерулонефрита является элиминация этиологического фактора: снижение артериального давления, уменьшение отеков, элиминация из крови циркулирующих иммунокомплексов и продуктов азотистого обмена, коррекция гиперлипидемии. С целью уменьшения отеков пациентам с гломерулонефритом назначается питьевой курс лечения гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевыми и сульфатно-кальциевыми минеральными водами. Эти воды пьются 3 раза в день за 15-20 минут до еды, по 150 мл за один прием, затем дозировка постепенно увеличивается до 250 мл, температура воды при этом составляет 38-39 °С. Такой питьевой курс рекомендуется проходить 3-4 недели, однако обращаем ваше внимание на то, что лечение минеральными водами возможно только в период разрешения воспалительного процесса и в стадии ремиссии. Для улучшения репаративно-регенеративных процессов назначается инфракрасная лазеротерапия; с целью нормализации артериального давления назначаются гипотензивные методики, как, например, низкочастотная магнитотерапия на область почек; с целью коррекции нарушений иммунной системы – гелиотерапия (в щадящем режиме, только в стадии ремиссии), амплипульстерапия (СМТ-терапия) на область почек, а при отсутствии воспалительного процесса назначается пелоидотерапия на основе иловой грязи. Пациентам с гломерулонефритом назначается посещение саун: такая процедура проводится несколько раз и только в стадии ремиссии, при этом обливание холодной водой замещается душем с температурой воды 28-29 °С, температура в самой сауне составляет всего 80-90 °С. Немаловажной в лечении гломерулонефрита является лечебная гимнастика: пациентам назначаются упражнения, направленные на укрепление передней брюшной стенки. Противопоказаниями к проведению лечебной гимнастики являются хроническая почечная недостаточность IV-V стадий, резкое повышение артериального давления, наличие выраженных отеков и, в некоторых случаях, макрогематурия жүктеу/скачать 389,88 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|