12. Білек аймағының топографиялық анатомиясы (алдыңғы және артқы аймақтар). Қанмен қамтамасыз етілуі және иннервациясы. Пироговтың талшықты кеңістігі. Білектің алдыңғы аймағы Шекарасы
Гастростомия ұғымы. Гастростомия түрлері. Операциялық енулер, операция техникасы
жүктеу/скачать 3,62 Mb.
|
12. Білек айма ыны топографиялы анатомиясы (алды ы ж не арт ы
Идрисов Ә.А. КЛИНИКАЛЫҚ АНАТОМИЯ, O 1179 u 1178 1201 raly Zh 1201 1179 paly au, Patofiziologiya (1)
| 70. Гастростомия ұғымы. Гастростомия түрлері. Операциялық енулер, операция техникасы.
Жауабы. Гастростомия - бұл асқазан қуысына жасанды кіреберіс жасалатын операция. Ол үшін іштің алдыңғы қабырғасында тесік жасалады. Мұндай операция тамақ іше алмайтын науқастарды тамақтандыру үшін қажет, яғни бұл асқазанда тесік қалыптастыру операциясы, ол арқылы дренажды түтік енгізіліп, науқасты тамақпен қамтамасыз етеді. Декомпрессивті гастростомия операциядан кейінгі бронхопульмональды асқынулары бар егде жастағы науқастарға, назогастральды интубацияға шыдамайтын неврологиялық аурулары бар науқастарға немесе асқазанның ұзақ декомпрессиясын қажет ететін басқа емделушілерге тағайындалады. Көрсетілімдері. -Өңештің күйігі -Күйік стенозы -Кардияның стенозды иноперабельді қатерлі ісігі. -Бас сүйегінің ауыр жарақаттарында, бас сүйек операцияларынан кейін, булбарлы параличпен және науқастың ұзақ мерзімді жасанды тамақтануы қажет басқа жағдайларда да қолданылады. -өңештің, асқазанның кардиальды бөлігінің стенозды жұмыс істемейтін ісіктері; -өңештің тыртықты стриктурасы; -инсульттан, орталық жүйке жүйесінің дегенеративті ауруларынан, бас пен мойынның қатерлі ісіктерінен немесе мидың диффузды зақымдануынан туындаған орофарингеальді дисфагия; -өңештің жарақаты; -трахео-өңеш немесе бронхо-өңеш фистулалары. Мүмкін болатын асқынулар - Ауырсыну синдромы. - Перитонит - Операциядан кейінгі жараның іріңдеуі. - Қан кету. Гастростомияның 100-ден астам түрлері бар. Ең көп тарағандары мыналар: -Витцел бойынша гастростомия -Кадер бойынша гастростомия. Штамм — Сенну — Кадеру -Топровер бойынша гастростомия Витцел бойынша гастростомия Анестезия түрі. Әдетте жергілікті инфильтрация немесе аймақтық анестезия ұсынылады . Операциялық ену. Ішперделік қуысты қабаттармен транректальды кесу арқылы енеді. Тері , тері асты шелмай қабаты, қынаптың алдыңғы қабырғасының іштің тік бұлшықеті біртіндеп бөлінеді. Қынаптың артқы қабырғасының іштің тік бұлшықеті көлденең кесіндісі асциясымен және париетальды ішпердемен бірге бөлінеді. Витцель бойынша гастростомияның операциялық техникасы : - Теріні кесу - Асқазан қабырғасы / тігістер - Катетерді енгізу - Экстраперитонизация 1. Терінің кесілуі . Эндоскопиялық гастростомия сирек жағдайларда мүмкін емес, үлкен ісіктер, өңештің тұтастығының бұзылуы, химиялық күйік, стриктурада кездеседі. Мұндай жағдайларда асқазан фистуласын ашық немесе лапароскопиялық операция кезінде қолдануға болады. Витцель гастростомиясы-ең танымал операция. 2.Асқазанның алдыңғы қабырғасына төрт бекіткіш тігіс қойылады. 3. Катетерді енгізу . Қабырғасы қалың резеңке түтік тері астына енгізіледі, асқазан қабырғасына салынған тігістердің арасына орналастырылады және бөлек серозды-бұлшықетті тігістермен туннельге түседі. Түтіктің ұшындағы асқазан қабырғасында диатермия көмегімен кішкене кесу жасалады, ол арқылы түтік асқазанға енгізіледі. Асқазанға түтік ішіне дәл енгізуді қамтамасыз ету үшін асқазан қабырғасының барлық қабаттарын, соның ішінде шырышты қабығын кесіп алу керек. Содан кейін асқазан қабырғасы түтік үстінен бөлек серозды-бұлшықеттік тігістермен толығымен тігіледі. 4. Экстраперитонизация .Іштің қабырғасы жабылғаннан кейін катетерді сыртқа итермеу үшін оны теріге сіңірілмейтін тігістермен бекітеді. Кадер бойынша гастростомия: Операциялық ену-сол трансректалды ену. Операция техникасы. Асқазанның алдыңғы қабырғасының конусы тартылып, оның айналасына кисет тігісі салынады; кисеттің ортасында қабырғаның барлық қабаттары кесіліп, асқазанға резеңке түтік енгізіледі. Кисет қатайтылған және байланған. Әрі қарай, шеткеріге 1,0-1,5 см шегініп, екінші және үшінші кисет тігістері концентрлік түрде қолданылады, оны қатайту кезінде түтік тікелей тік бағыты бар арнада болады. Егер екінші және үшінші кисет салу мүмкін болмаса, түтік асқазанның екі бойлық қатпарлары арасында қосымша нығайтылып, оларды бірнеше түйіндік тігістермен байланыстырады. Топровер бойынша гастростомия: Операциялық ену: ұзындығы 6-8 см сол жақтағы трансректальды. Сол жақта трансректальды кесу арқылы іш қуысы ашылып, асқазанның алдыңғы қабырғасы конус түрінде шығарылады; конустың жоғарғы жағына екі жібек тігіс-ұстағыш қолданылады. Конустың жоғарғы жағынан үш кисет тігісі концентрлі түрде бір-бірінен 1,5-2,0 см қашықтықта қолданылады. кисет жіптерінің ұштары тартылмайды. Ұстағыштар арасындағы конустың жоғарғы жағындағы асқазан қуысын ашып, тесікке диаметрі 1 см резеңке дренаж түтігін салады және салынған кисет тігістерінің жіптері біртіндеп қатайтылады. Осылайша, енгізілген түтіктің айналасында үш қатпарлар пайда болады. Пайда болған арнаны сақтау үшін асқазан конусы іш қабырғасының кесілген қабаттарына бекітіледі: ең терең орналасқан кисет деңгейінде конустың қабырғасы париетальды перитонға, жоғары орналасқан аймақ — тік бұлшықеттің кесу жиектеріне және ең жоғарғы бөлігі— терінің шеттеріне бекітіледі; бұл соңғы тігістер кесу деңгейінде асқазанның шырышты қабаты кесу үстінде шығатындай етіп қолданылады. Перитонийдің, бұлшықеттің және терінің қалған тесіктері тігіледі. Операция аяқталғаннан кейін түтік алынып тасталады: клапандары бар канал және ерін тәрізді фистула пайда болады. Операция өңеш қатерлі ісігі мен кардияда көрсетіледі. 72. Аппендэктомия. Көрсеткіштер, түрлері, енулер, аппендэктомия кезеңдері. Аппендэктомия- соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндісін алып тастау үшін жасалынатын операция түрі. Көптеген жағдайларда мұндай операция жедел аппендицит кезінде шұғыл түрде жасалады. Аппендэктомияға арналған көрсеткіштер: - жоспарлы және абсолютті көрсеткіштер: қысқа уақыт аралығында (яғни бірнеше сағат сайын) тексеру кезінде күмәнді жағдайларда қайталанатын іштің оң жақ төменгі бөлігіндегі ауырсыну. Аппендиэктомияның түрлері: Дәстүрлі жою Ашық аппендэктомия кіндіктің жанында, оң жағында кесу арқылы жүзеге асырылады. Содан кейін іш қуысының барлық мүшелері танылады. Дәрігер дененің жағдайын басқа аурулар мен бұзылуларға, ауырсыну себептеріне талдайды. Аппендицитті жою үшін зақымдалған орган кесек пен басқа тіндерден ажыратылады, содан кейін кесуге болады. Аппендэктомия жасалған бөлікті жабу керек. Бұл бұлшықеттер мен теріні тігу арқылы жасалады. Лапароскопиялық Лапароскопия-іш қабырғасының пункциясымен сипатталатын хирургиялық араласудың тағы бір түрі. Бұл әдіспен ұзындығы шамамен 2-3 см болатын 4 кесу жасалады, біріншісі — кіндік аймағында, екіншісі-жамбас сүйегі мен кіндік арасында кесіледі. Сондай ақ, оң жағын, іштің төменгі жағын кесу керек. Осы кесулер арқылы камера және басқа да арнайы құрылғылар ішке енгізіледі. Бұл жабдық ішкі ағзалардың жай-күйін және аппендициттің пайда болуын тексеруге мүмкіндік береді. Құрт тәрізді өсіндіні алып тастау бұрын кесілген бөлімдер арқылы жүзеге асырылады. Процесс аяқталғаннан кейін барлық қосалқы жабдықтар іш қуысынан шығарылады, ал кесіктер тігіледі. Транслюминальды Аппендэктомияның бұл әдісі дененің табиғи тесіктері арқылы операцияны орындауды қамтиды. Ол үшін мамандандырылған пластикалық құралдарды қолданады. Денеге жабдықты енгізудің екі түрі бар: трансвагинальды және трансгастральды. Бірінші жағдайда операция қынаптағы кішкене кесу арқылы жасалады, ал екінші жағдайда — пункция арқылы асқазан қабырғасындағы тесікті кеседі. Мұндай хирургия ыңғайлы, өйткені процедурадан кейін қалпына келтіру әлдеқайда жылдам, ауырсыну әлдеқайда аз және тыртықтар көрінбейді. Кезеңдері: 1-тері сызығы, сол жақта — анестезия схемасы; 2-сыртқы қиғаш бұлшықеттің бағыты; 3 - ішкі қиғаш бұлшықеттің ашылуы; 4-ішкі қиғаш бұлшықеттің талшықтары түтіккен, ішперде ашылады; 5-қосымша брыжеечка лигатурасы; 6-кисет тігісін дайындау; қосымша негіздегі лигатураны салу; 7-кесу алдында қосалқыға қысқыш салу; 8-өсіндінің кесілуі; 9-қосымша өсіндіні кисетке батыру; 10-операция аяқталды. 73. Этиологиясы белгісіз перитонит кезінде іш қуысы органдарын ревизиялау. Жарақат алған кезде іш қуысын тексеру. Перитонит – іш қуысының серозды жамылғысының жергілікті немесе диффузды қабынуы-перитонеум. Перитониттің клиникалық белгілері-іштің ауыруы, іш қабырғасының бұлшық еттерінің кернеуі, жүрек айну және құсу, нәжіс пен газдың кешігуі, гипертермия, жалпы жағдайы. Перитонит диагностикасы анамнез деректеріне, оң перитонеальді симптомдарды анықтауға, УДЗ, рентгенография, қынаптық және ректальді зерттеулер, Зертханалық тесттер деректеріне негізделеді. Перитонитті емдеу әрдайым хирургиялық (лапаротомия, іш қуысының санациясы) операцияға дейінгі және операциядан кейінгі Бактерияға қарсы және детоксикациялық терапиямен. Операцияға дейін анықталмаған этиологиясы белгісіз перитонит көзі болған кезде экссудат пен оның қоспаларының сипаты қабыну көзін анықтауға көмектеседі. Өт экссудатындағы қоспалар билиопанкреатодуоденальды аймақтың патологиясын немесе аш ішектің зақымдалуын көрсетеді.Колибациллярлық иісі бар бұлтты эффузия асқазан-ішек жолдарының некрозына және/немесе перфорациясына тән. Перитонеумдегі стеатонекроз бляшкалары бар геморрагиялық эффузия панкреонекрозға тән. Іштің жарақаттары-ауыр жарақаттардың кең тобы, көбінесе науқастың өміріне қауіп төндіреді. Олар жабық және ашық болуы мүмкін. Ашық жарақатты адамдар көбінесе пышақ жарақаттарының салдарынан пайда болады, дегенмен басқа себептер болуы мүмкін (өткір затқа құлау, атыс жарақаты). Жабық жарақаттың себебі, әдетте, биіктіктен құлау, автомобиль апаттары, өндірістегі жазатайым оқиғалар және т.б. іштің ашық және жабық жарақаттарының ауырлығы әртүрлі болуы мүмкін, бірақ жабық жарақаттар ерекше проблема болып табылады. Бұл жағдайда жараның және сыртқы қан кетудің болмауына, сондай-ақ осындай жарақаттармен бірге жүретін травматикалық шоктың немесе науқастың ауыр жағдайының салдарынан бастапқы диагноз кезеңінде қиындықтар жиі кездеседі. Егер іштің жарақатына күдік болса, науқасты мамандандырылған медициналық мекемеге жедел жеткізу қажет. Емдеу әдетте хирургиялық болып табылады. Іштің жарақатына күдік диагноз қою және одан әрі емдеу үшін науқасты ауруханаға дереу жеткізу керек болады. Мұндай жағдайда зақымданудың сипатын мүмкіндігінше тез бағалау және ең алдымен науқастың өміріне қауіп төндіретін қан кетуді анықтау өте маңызды. Қабылдау кезінде барлық жағдайларда міндетті түрде қан мен зәр анализі жасалады, қан тобы мен Rh факторы анықталады. Зерттеудің қалған әдістері клиникалық көріністер мен науқастың жағдайының ауырлығын ескере отырып жеке таңдалады. Заманауи, дәлірек зерттеу әдістерінің пайда болуымен іштің жарақаттануы кезінде іш қуысының рентгенографиясы диагностикалық маңыздылығын ішінара жоғалтты. Дегенмен, оны қуыс мүшелердің жыртылуын анықтау үшін қолдануға болады. Рентгенологиялық зерттеу атыс жарақаттары кезінде (бөтен денелердің орналасқан жерін анықтау үшін – оқ немесе оқ) және жамбас сүйектерінің қатар сынуына немесе кеуде қуысының зақымдалуына күдік туындаған кезде де көрсетілген. Зерттеудің қол жетімді және ақпараттық әдісі ультрадыбыстық болып табылады, бұл іштегі қан кетуді диагностикалауға және болашақта қан кету көзі болуы мүмкін органдардың субкапсулалық зақымдануын анықтауға мүмкіндік береді. Егер іштің жарақаты бар науқасты тексеру үшін тиісті жабдық болса, компьютерлік томография қолданылады, бұл ішкі ағзалардың құрылымы мен жағдайын егжей-тегжейлі зерттеуге, тіпті кішкентай зақымданулар мен аздап қан кетуді анықтауға мүмкіндік береді. Қуықтың жарылуына күдік болған кезде катетеризация көрсетілген-диагнозды растау катетер арқылы бөлінетін қанды зәрдің аз мөлшері болып табылады. Күмәнді жағдайларда көтерілу цистографиясын жүргізу қажет, бұл кезде көпіршік маңы клетчаткасында рентгенконтраст ерітіндісінің болуы анықталады. Іштің жарақатын диагностикалаудың ең тиімді әдістерінің бірі-лапароскопия. Эндоскоп іш қуысына кішкене кесу арқылы енгізіледі, ол арқылы ішкі мүшелерді тікелей көруге, олардың растау дәрежесін бағалауға және операцияның көрсеткіштерін нақты анықтауға болады. Кейбір жағдайларда лапароскопия диагностикалық ғана емес, сонымен қатар емдік әдіс болып табылады, оның көмегімен сіз қан кетуді тоқтатып, іш қуысынан қанды алып тастай аласыз. 75. Ішперде артындағы кеңістікті және оның шекарасын, қабатты құрылымдарын анықтау. Негізінен, құрсақ қуысы құрсақ іші фасциямен жабылған. Ал құрсақ ішінің 3 бқлігі болады. Яғни, олар құрсақ іші, ішперде қуысы және ішперде артындағы кеңістік. Ішперде артындағы кеңістікке келер болсақ, ол іш қуысының тереңінде, париетальді ішперденің артқы жағы мен іштің париетальді фасциясы арасында орналасады. Ол кеңістікте ішпердемен жабылмаған мүшелер орналасады, мысалы бүйрек, бүйрекүсті безі. Сонымен қатар ішпердемен жартылай жабылған мүшелер, яғни ұйқы безі, он екі елі ішек, сонымен қатар тамырлар орналасады. Ол қантамырлар барлық мүшелерді қанмен қамтамасыз етеді. Қантамырлармен қатар нервтер, лимфа тамырлары болады. Шекараларына тоқталсақ, алдыңғы жағынан ішперденің париетальді жапырақшасының артқы бөлігі шектеседі. Ал артқы жақтан іш қуысындағы шандыр болса, жоғарғы жақтан ішперденің іш қуысындағы ағзаларға өтетін жер болады. Ал төменгі жақта сүйек доғасы (promontorium) болады. Ары қарай ішперде артындағы кеңістіктің қабаттарына келер болсақ, негізінен артынан алдына қарай қарастырған дұрыс. Ең алдымен құрсақ іші фасциясы f. endoabdominalis, ары қарай ішперденің артындағы шелді май кеңістігі болады. Содан соң, ішперде артындағы шандыр. Ол шандыр бүйрек артындағы және алдындағы жапырақшалардан тұрады. Кейін тоқ ішек қасындағы ұлпа болады. Және келесі шандыр Тольди шандыры орналасады. Осы қабаттардың құрылымдарына жеке тоқталатын болсақ. Біріншіден, құрсақ іші фасциясы бірнеше бөліктерден тұрады. Олар, көлденең шандыр, атына сәйкес көлденең бұлшықетті жабады. Кейін мықын шандыры, ол мықын бұлшықетін жабады. Содан сон бел шандыры және омыртқа алды шандыр. Екіншіден, ішперде артындағы майлы шел қабаты. Ол іш қуысы шандырының алдында болады. Келесі, ішперде артындағы шандыр. Ол ішперденің бұрылысынан басталып, екі жапырақшаға бөлініп кетеді. Сол жапырақшаның біреуі бүйректің артынан өтіп, бүйрек артылық шандыр болып кетеді. Төртіншіден, осы екі жапырақшаның арасында екінші май шелі болады. Ол бүйректің майлы қабаты. Онда көптеген нерв талшықтары болады. Ары қарай, үшінші майлы шел, тоқ ішектің майлы шел қабаты. Келесісі целомдық шандыр. Ол өрлейтін және төмендейтін тоқ ішектердің шажырқайының қалдығы. Негізінен, қабынған кезде ішперде артындағы кеңістікте фасциялары әр түрлі орналасуы мүмкін. Бүйрек коликіндегі вагосимпатикалық бұғаттар. Несепағардың тігісі. Негізінен, бүйрек маңы май шелінде көптеген нерв талшықтары болады. Яғни, бұл кезде осы араға новокаин ертінідісін енгізіп, паранефральді блокада жасауға мүмкіндік береді. Новокаин блокадалары дегеніміз ауырсынуды басатын немесе емдік әсерге қол жеткізу үшін мұнда өтетін жүйке бағаналарын қоршау үшін әртүрлі талшықты кеңістіктерге новокаиннің төмен концентрацияланған ерітіндісін енгізу. Паранефральды блокаданың көрсеткіштеріне келер болсақ, олар бүйрек коликасы, ішек парезі, жедел панкреатит, жедел холецистит, жедел ішек өтімсіздігі. Науқас бүйірімен жатып, белінің астында валик, аяғы тізе мен жамбас буындарын бүгіп жату керек. Одан сон бұлшықет-қабырға бұрышын іздеп (XII қабырға мен ұзын артқы бұлшықеттердің қиылысу орны), оның жоғарғы жағынан бисектор бойымен 1-2 см артқа шегініп, ине енгізіледі. Иненің бағытына тоқталсақ, терінің бетіне перпендикуляр болу керек (ине науқастың кіндігіне бағытталған). Иненің паранефральдық кеңістікте екенінің белгілері, инені шприцтан шешу кезінде, ертініді орнынан ақпайды, ал тынысын тартқанда ішке өтеді. Паранефральды талшыққа түскеннен кейін 60 -100 мл 0, 25% новокаин ерітіндісі енгізіледі.Бір жақты паранефральды блокада болуы мүмкін, әсіресе ол бүйрек коликасы кезінде. Бірақ көбінесе екі жақты қолданылады (сипатталған манипуляциялар екі жағынан қатар орындалады). Ары қарай, несепағар тігісіне келсек. Несепағарлардың жарақат кезінде тұтастығының бұзылуы, іш қуысы мен жамбас мүшелеріне әртүрлі хирургиялық араласулар кезінде, сондай ақ арнайы хирургиялық араласулар-уретеротомия, несепағарды резекциялау, қуықты резекциялау, несепағарды трансплантациялау кезінде пайда болады. Уретеротомияда өндірілген несепағардың кесілуін мысал ретінде қарастырсақ. Олар шырышты қабықты ұстамастан бір-бірінен 2-3 мм қашықтықта қолданылатын жеке түйіндік тігістермен тігіледі. Ине тесіліп, жараның шеттерінен 1-2 мм артқа шегініп, қыздырамыз. Жіңішке (2/0—4/0) сіңірілетін жіп пен атравматикалық инені қолдану керек. Несепағардың жарығын тарылтпау үшін тігістерді оның жарығына енгізілген несепағар катетерінің үстіне қою ұсынылады. Несепағардың толық қиылысуымен П-тәрізді тігістер оның орталық және перифериялық сегменттеріне қолданылады-ұстағыштар, олар үшін несепағардың екі ұшын біріктіреді. Несепағардың екі ұшына жұқа кетгут жіпімен енгізілген инемен жіп адвентициалды және бұлшықет қабаты арқылы өтеді. Жіп сыртынан байланған болу керек. Несепағардың шеттері тек жанасып тұру керек. Несепағардың жарығын қалыпты мөлшерімен тігіп, алдағы уақытта тігіс аймағында тарылу пайда болуы мүмкін екенін ескере отырып, несепағардың ұштарын "ұшын ұшына" тігу үшін оны көлденең емес, қиғаш бағытта кесіп өту керек. Бұл анастомоз орнында несепағардың жарығын сәл арттыруға мүмкіндік береді. Анастомоз орнында несепағардың диаметрін ұлғайту, оның тығыздығын жақсарту үшін дистальға несепағардың проксимальды ұшын енгізе отырып, тігіс салуға болады. Мұндай жағдайларда несепағардың дистальды кесіндісінің ұшы оның алдыңғы қабырғасы бойымен бойлық бағытта 1 см қашықтықта кесіледі, шетінен 1 -1,2 см болады. Несепағардың проксимальды кесіндісінің алдыңғы және артқы қабырғалары П-тәрізді тігістермен тігіледі, жіптердің бос ұштары несепағардың дистальды кесіндісінің бүйір қабырғалары арқылы іштен сыртқа шығарылады. жүктеу/скачать 3,62 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|