Анемией, или малокровием
жүктеу/скачать 2,35 Mb.
|
Klinicheskaya gematologia
| Клиническая картина. Клиника болезни Маркиафава складывается из проявлений тяжелой гемолитической анемии, постоянной гемосидеринурии с периодическими гемоглобинурийными кризами, гемолитической желтухи и сосудистых тромбозов. Жалобы больных общего характера: слабость, головокружения, одышка, сердцебиения, головные боли и повышенная утомляемость — обусловливаются выраженностью анемии. Другие жалобы: боли в пояснице, абдоминальные боли, темная моча, рвота, озноб, коллапс — связаны с гемоглобинурийными и тромботическими кризами.
Специфическим проявлением болезни Маркиафава является пароксизмальная ночная гемоглобинурия. На этом основании принято обозначать болезнь, как ПНГ. Следует, однако, помнить, что это название отражает лишь наиболее выраженную степень гемолиза, проявляющуюся в виде гемоглобинурийных кризов, частота которых весьма вариабильна. В клинической практике нередко наблюдаются случаи, протекающие с длительными — помногу месяцев — «светлыми» (в буквальном смысле слова) интервалами, когда единственным достоверным клиническим симптомом болезни является почти постоянная гемосидеринурия. Если не учитывать этого обстоятельства, то болезнь будет не распознана в течение длительного времени, до тех пор, пока не выявится типичный пароксизм ночной гемоглобинурии. Поэтому название ПНГ, хотя и отражает весьма яркий момент клинической картины рассматриваемого заболевания, для болезни, отличающейся по существу необычайно длительным, хроническим течением, может быть принято лишь условно, для краткости обозначения. Генез ночной гемоглобинурии объясняется физиологическим ацидозом, наступающим во время сна, и активацией в ночное время свертывающей и пропердиновой систем крови, провоцирующих гемолиз. Связь внутрисосудистого гемолиза с состоянием физиологического ацидоза во время сна ярко демонстрируется следующим опытом: если изменить ритм сна и бодрствования, то изменится и ритм выведения кровяных пигментов с мочой — в случае гемолитического криза ночная гемоглобинурия становится дневной. Из физиологии известно, что гемоглобин, поступающий из распавшихся эритроцитов непосредственно в кровь, соединяется со специфическим белком — носителем из группы -глобулинов — гаптоглобином. В результате возникает крупномолекулярный комплекс гемоглобин—гаптоглобин (мол. вес 310000), не проходящий через почечный фильтр. По данным современных исследователей, у здоровых лиц в сосудистом русле распадается около 10% эритроцитов циркулирующей крови. В нормальных условиях в плазме содержится 1—4 мг% гемоглобина. Физиологическая роль гаптоглобина заключается в связывании этого .небольшого количества гемоглобина, чем предупреждаются потери гемоглобина с мочой и развитие гемосидероза почек. Дальнейший метаболизм гемоглобина плазмы осуществляется в клетках ретикуло-гистиоцитарной системы, главным образом печени, по типу внутриклеточного гемоглобинолиза. Гемоглобинсвязывающая способность гаптоглобина (при нормальном содержании последнего) такова, что гемоглобин плазмы начинает проходить через почечный фильтр при концентрации, превышающей 135 мг%. Как показали исследования современных авторов, при болезни Маркиафава отмечается резкое снижение гаптоглобина (гипогаптоглобинемия). Поэтому у больных ПНГ прохождение гемоглобина в мочу — гемоглобинурия может иметь место и при невысокой концентрации гемоглобина в плазме — не более 30—50 и даже 22 мг% (И. Ф. Корчмару). Появление в плазме свободного гемоглобина, не связанного гаптоглобином, ведет к прохождению гемоглобина через клубочковый фильтр. Образующийся на уровне эпителия почечных канальцев гемосидерин выделяется с мочой — таков механизм гемосидеринурии как постоянного симптома неинтенсивного внутрисосудистого гемолиза, В моче гемосидерин обнаруживается в виде золотисто-коричневатых зерен и глыбок, обычно включенных в почечные эпителиальные клетки и цилиндры и дающих положительную реакцию на железо при прибавлении железосинеродистого калия и соляной кислоты (образуется берлинская лазурь). При более значительной степени гемоглобинемии, достигающей 100—150 (в среднем 135) мг%, канальцевая реабсорбция оказывается недостаточной и гемоглобин появляется в моче — возникает гемоглобинурия, свойственная массивному внутрисосудистому распаду крови (рис. 54, а, б, в). Таким образом, усиление внутрисосудистого гемолиза проявляется вначале повышением гемоглобинемии, затем выделением с мочой гемосидерина и, наконец, гемоглобинурией. Одновременно с гемоглобинурией наблюдается иногда и гематурия, т. е. выделение выщелоченных и поврежденных эритроцитов. Характерной особенностью болезни Маркиафава является возникновение обострений под влиянием самых различных факторов: (интеркуррентные инфекции, переливания крови, лекарственные препараты — железа, мышьяка, витамины, вакцины, аспирин, хинин, камполон, сода, нитриты): менструации, алкоголь, психическое и физическое переутомление, оперативные вмешательства, пищевые нагрузки (мясо, рыба) и даже прием кортикостероидов (!). Наиболее сильным провоцирующим влиянием обладают инфекции, гемотрансфузии и стимуляторы эритропоэза. В отличие от пароксизмальной холодовой гемоглобинурии пароксизмальная ночная гемоглобинурия, как правило, не провоцируется холодом. Гемоглобин распавшихся эритроцитов, не прошедший через почечный фильтр (реабсорбировавшийся на уровне почечных канальцев), подвергается в органах ретикуло-гистиоцитарной системы расщеплению до конечных безжелезистых продуктов — билирубина и уробилина. Результатом этого процесса является развитие желтухи гемолитического типа. В крови отмечается периодически повышенная непрямая билирубинемия и постоянно — гемоглобинемия. Плейохромия желчи и испражнений выражена в меньшей степени, чем при других гемолитических анемиях, так как выделение пигментов (гемоглобина) происходит преимущественно с мочой. Все эти симптомы усиливаются в периоды гемолитических кризов. Рис. 54. Патофизиология гемосидеринурии и гемоглобинурии (по Казалю). а — в нормальных условиях в плазме крови ничтожные следы свободного гемоглобина, не пропускаемые почечным фильтром; б — гемосидеринурия. При гемоглобинемии меньше 1,35 г/л часть гемоглобина, проходящая через почечные клубочки на уровне канальцев, полностью подвергается реабсорбции. В результате возникает гемосидероз эпителия почечных канальцев и в моче появляется гемосидерин; в — гемоглобинурия. При гемоглобинемии выше 1,35 г/л гемоглобин, подвергающийся обратному всасыванию на уровне почечных канальцев, полностью «насыщает» эпителиальные клетки. Излишек гемопобина выделяется с мочой, придавая ей черноватый цвет. Из реабсорбированного на уровне канальцев гемоглобина образуется гемосидерин. Часть его, теряя железо, превращается в билирубин, поступающий в кровь и дающий картину гемолитической желтухи. В связи с гемоглобинурийными кризами состояние больных резко ухудшается: анемия и желтуха усиливаются, развивается цианоз, больные впадают в коллаптоидное состояние; в редких случаях наступает смертельный исход при явлениях анемической комы в период так называемых арегенераторных кризов. Обычно же вслед за гемоглобинурийным кризом наблюдается регенерация крови и наступает состояние субкомпенсации — анемия и желтуха полностью не исчезают. Вне приступов гемоглобинурии больные бледны и несколько иктеричны. Спленомегалия нехарактерна для болезни Маркиафава. Лишь на высоте тяжелого гемоглобинурийного криза наблюдается умеренное преходящее увеличение печени и селезенки. В отдельных случаях, осложненных тромбозами в системе воротной и селезеночной вен, отмечается более стойкое увеличение селезенки. Последняя может быть увеличенной и в связи с развитием посттрансфузионного гемосидероза. Несмотря на постоянное выделение почками гемосидерина, концентрационная и выделительная функции почек в большинстве случаев не нарушаются. Травматизация мочевых путей продуктами кровяного распада создает благоприятную почву для развития в них инфекции, что в некоторых случаях, при снижении иммунной сопротивляемости организма, может служить причиной развития сепсиса и гибели больных. В других Случаях осложнение болезни пиелонефритом приводит к развитию почечной недостаточности. Редким осложнением (по данным Г. Б. Берлинера, у 2 из 72 больных) является возникающая на высоте тяжелого гемоглобинурийного криза «гемолитическая почка» с развитием преходящей острой анурии и азотемии. Более постоянным симптомом является увеличение печени. Возникновение гепатомегалии связано в основном с дистрофическими изменениями, а также с застойными явлениями на почве анемической миокардиодистрофии. Имеют значение и сосудистые тромбозы в системе портальной вены и во внутрипеченочных (центральных, дольковых) и печеночных венах. Известны случаи развития портального цирроза печени, а также синдрома Хиари (на почве тромбоза печеночных вен). В некоторых случаях, реже, чем при других формах гемолитической анемии, болезнь осложняется холелитиазом. В период гемолитических кризов у больных нередко наблюдаются абдоминальные боли, связанные, по-видимому, с тромбозами мелких сосудов брюшной полости и дающие картину «острого живота», что в некоторых случаях служило поводом к неоправданному оперативному вмешательству. Реже, чем при других формах гемолитической анемии, наблюдаются трофические язвы нижних конечностей, развивающиеся вследствие тромбозов периферических сосудов. Опасным осложнением болезни являются тромбозы мозговых сосудов, дающие картину инсульта, иногда с летальным исходом (Ю.И.Лорие, 1964). Как факт, заслуживающий внимания, следует отметить относительно хорошую переносимость беременности и родов женщинами, больными ПНГ (И. Ф. Корчмару, 1966). Crosby (1953) наблюдал даже уменьшение симптомов гемолиза в последние месяцы беременности. жүктеу/скачать 2,35 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|