Нефрология


Ответ на четыре ключевых вопроса



бет188/268
Дата27.10.2022
өлшемі33,43 Mb.
#155211
түріУчебник
1   ...   184   185   186   187   188   189   190   191   ...   268
Байланысты:
Нефрология - К.А. Кабулбаев, А.Б. Канатбаева

Ответ на четыре ключевых вопроса, которые необходимо задать в неотложных состояниях с ОПП, может определить основные пути обследования:

  1. Имеется ли нарушение функции почек? ОПП или ХБП?

  2. Нарушен ли почечный кровоток – артериальный или венозный?

  3. Есть ли нарушения оттока мочи вследствие обструкции?

  4. Имеется ли заболевание почек, если да, то каков диагноз?

Путь к диагнозу – точная регистрация всех данных при первой встрече с пациентом. Масса тела, баланс поступления и выведения жидкости из организма, прошлые и текущие результаты анализов и другие сведения могут оказаться единственной возможностью понять причину ОПП и назначить соответствующее лечение. Всегда нужен анализ мочи с использованием тест-полосок, микроскопией осадка мочи. Для диагностики ОПП очень важна осмотическая концентрация мочи и уровень в ней натрия, креатинина и белка.
Основные направления при физическом осмотре следующие:

  • Оценка степени гидратации организма имеет первостепенное значение для определения тактики ведения больного (жажда, сухость кожи, слизистых или наличие отеков; потеря или прибавка в весе; уровень ЦВД; одышка).

  • Цвет кожи, высыпания. Термометрия.

  • Оценка состояния центральной нервной системы.

  • Оценка состояния легких (отек, хрипы, кровотечение и др.).

  • Оценка сердечно-сосудистой системы (гемодинамика, АД, пульс. пульсация на крупных сосудах). Глазное дно.

  • Наличие гепатоспленомегалии, уменьшение размеров печени.

  • Пальпация может выявить увеличенные почки при поликистозах, увеличенный мочевой пузырь при опухолях, обструкции уретры.

  • Оценка диуреза (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).



Лабораторные исследования при остром почечном повреждении

В таблице 17.3 нами суммирован перечень основных исследований, используемых для выявления патологии у пациентов с ОПП. Первоочередность исследований и выбор методов зависят от предполагаемой причины ОПП.


Таблица 17.3. Лабораторные исследования при ОПП





Исследования

Характерные изменения

Причины ОПП

Моча

Эритроцитарные цилиндры, дисморфные эритроциты.
Протеинурия ≥ 1г/л

Гломерулярные болезни.
Васкулиты.
ТМА

Лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры
+ Бактериурия

ОТИН.
Пиелонефрит

Протеинурия ≤ 1г/л
Низкомолекулярные белки
Эозинофилурия

ОТИН.
Атероэмболическая болезнь

Макрогематурия

Постренальные причины.
Острый ГН
Травма

Гемоглобинурия
Миоглобинурия

Заболевания с пигментуриями

Гранулярные или эпителиальные цилиндры

ОТН
Острый ГН, васкулит

Кровь

Анемия

Кровотечение, гемолиз,
ХБП

Шизоциты, тромбоцитопения

ГУС

Лейкоцитоз

Сепсис

Биохимичес-кие исследования крови

↑ мочевины
↑ креатинина
Изменения К+, Na+, Ca2+, PO43-, Cl-, HCO3-

ОПП, ХБП

Гипопротеинемия, гипоальбуминемия

Нефротический синдром, цирроз печени

Гиперпротеинемия



Миеломная болезнь и др. парапротеинемии

↑ мочевой кислоты

Синдром лизиса опухоли

↑ ЛДГ

ГУС

↑ Креатинкиназы

Травмы и метаболические болезни

Биохимичес-кие исследования мочи

Na+, мочевина и креатинин для расчета экскретируемой фракции Na (FENa) и экскретируемой фракции мочевины (FEUr)

Преренальное и ренальное ОПП

Белки Бенс-Джонса

Множественная миелома

Специфичес-кие иммунологи-ческие исследования

АНА, антитела к двухспиральной ДНК

СКВ

р- и с-АНЦА

Васкулит мелких сосудов

анти-ГБМ-антитела

Анти-ГБМ-нефрит (синдром Гудпасчера)

↑ титр АСЛ-О

Постстрептококковый ГН

Криоглобулинемия, иногда + ревматоидный фактор

Криоглобулинемия (эссенциальная или при разных заболеваниях)

Антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт)

АФС-синдром

↓ С3, ↓С4,   СН50

СКВ, инфекционный эндокардит, шунт-нефрит

↓ С3,   СН50

Постстрептококковый ГН

↓С4,   СН50

Эссенциальная смешанная криоглобулинемия

↓ С3,   СН50

МПГН

Перспективными являются новые методы, основанные на молекулярно-биологических исследованиях.


Так, для диагностики некоторых заболеваний необходимы такие методы как определение аномалии в системе комплемента (атипичный ГУС), определение фактора ADAMTS 13 (ТТП).
Разрабатываются ранние маркеры ишемического ОПП, эквивалентные, например, такому маркеру, как определение тропонинов при ишемии сердца. Весьма информативным методом диагностики, в том числе для детской практики, признается определение желатиназо-ассоциированного липокалина нейтрофилов (neutrophil gelatinase-associated lipocalin - NGAL) в моче через 2-4 часа после начала ОПП, еще не определяемого клинически, что на 24-46 часов быстрее позволяет выявить начальные повреждения по сравнению с выявлением уровня креатинина в крови и/или диурезом. Еще один предлагаемый метод – KIM-1 (kidney injury molecule) открывает возможности не только для раннего выявления ишемического повреждения, но и для мониторинга эффективности лечебных мероприятий при ОПП.
Биохимический анализ мочи с определением осмолярности, осмотического концентрационного индекса (отношения осмолярности мочи к осмолярности плазмы крови), концентрационного индекса креатинина (отношения креатинина мочи к креатинину плазмы крови), относительной плотности мочи, концентрации натрия в моче используется для дифференциальной диагностики преренального и ренального ОПП. Самым часто применяемым и лучшим индексом является экскретируемая фракция натрия (FENa) (табл. 17.4).

Таблица 17.4. Дифференциальная диагностика преренального и ренального ОПП (Oxford Handbook of Nephrology and Hypertension. Ed. S. Steddon, N. Ashman, A. Chesser, J.Cunnungham, 2014) [13]







Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   184   185   186   187   188   189   190   191   ...   268




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет