Пропедевтика

Сердечно-сосудистая система • 343
Возможности теста
Проба с физической нагрузкой позволяет провести дифф ерен­
циальную диагностику при болях в области сердиа, подтверждая 
и л и
исключая с большой долей вероятности их ишемический генез. 
Тест позволяет оценивать функциональные возможности больного, 
страдающего И БС , и, в частности, после перенесённого инфаркта 
миокарда. Быстрое, в течение 6 мин, появление признаков ишемии 
указывает на неблагоприятный прогноз. При этом высчитывают 
развиваемую больным мощность и совершаемую им работу.
Кроме того, тест может оказаться полезным при диагности­
ке аритмий, провоцируемых физической нагрузкой, а также для 
оценки состояния пациента после проведённого аортокоронарно­
го шунтирования или ангиопластики.
Холтеровское мониторирование ЭКГ
В настоящее время существуют технические возможности для 
постоянного суточного наблюдения и регистрации ЭКГ, зачастую с 
одновременным мониторированием АД (рис. 6-46). При этом элект­
роды фиксируют в позициях V, и 
V6, Обследуемый ведёт дневник, 
в котором регистрирует проис­
ходящие с ним события (физи­
ческая нигрузка, приём пищ и и 
т.п.), а также возникаю щие в те­
чение дня жалобы. В течение су­
ток производят магнитную за­
пись ЭКГ (с использованием 
обычной аудиокассеты), затем 
осуществляют расш ифровку за­
писи с использованием компью­
терных программ.
Широкое использование это­
го метода в клинической прак­
тике позволило обнаружить не 
совсем обычные явления, н а­
блюдаемые у здоровых людей.
Так, в покое (особенно во вре­
мя сна) иногда регистрируют 
выраженную синусовую бради-
Рис. 6-46. Суточное мониторирова­
ние ЭКГ и АД.

344 • Глава 6
кардию (до 30 ударов в минуту), синусовую аритмию, нарушения 
А В - про во д и м о с т и I степени, экстрасистолы различного проис­
хождения. Однако более выраженные нарушения АВ-проводимос­
ти следует считать патологическими. До сих пор остаётся спорным 
значение коротких эпизодов м ерцания предсердий и ишемических 
изм енений сегмента ST и зубца Т без клинических проявлений у 
лиц, чувствующих себя здоровыми.
Продолжительную регистрацию Э К Г (мониторирование ЭКГ 
по Холтеру) используют для:
• распознавания преходящих наруш ений ритма;
• оценки эффективности антиаритмической терапии;
• диагностики иш емии миокарда.
Частота эпизодов аритмии или экстрасистол, а также их харак­
тер могут быть оценены количественно и сопоставлены с клини­
ческими проявлениями. При этом Э К Г регистрируют в условиях 
обычной, привычной для больного физической активности. Обна­
руживаемые при м онитерировании изм енения сегмента ST и зуб­
ца Т имеют значение для диагностики иш емии, особенно при свя­
зи их с нагрузкой.
П оказания для ЭКГ-мониторирования:
• усиленное сердцебиение (особенно приступообразного характера);
• обмороки;
• предобморочные состояния;
• эпизоды головокружения.
Наличие этих симптомов указывает на возможность появления 
аритмии, даже при её отсутствии на обычной ЭКГ. Если же описанные 
симптомы присутствуют у больного, а при мониторировании аритмия 
отсутствует, следует предполагать другие причины этих проявлений.
М агнитную запись Э К Г при холтеровском мониторировании 
осуществляют в течение 6—24 ч. При этом обследуемый ведёт при­
вычный образ жизни. В последующем магнитная запись считы­
вается на специальном устройстве с большой скоростью, а отде­
льные участки этой записи могут быть воспроизведены на бумаге.
Другие современные методы ЭКГ-исследования
Всё чаще используют дополнения и варианты ЭКГ-исследова­
ния. При определённых обстоятельствах, в частности после инфар­
кта миокарда, эти методы зачастую (вместе с измерением фракции 
выброса) используют для оценки повышенного риска желудочко­
вых аритмий и вероятности внезапной сердечной смерти.

Сердечно-сосудистая система • 345
• Исследование вариабельности сердечного ритма позволяет оце­
нить баланс симпатических и парасимпатических влияний.
■ Исследование барорецепторной чувствительности — её оценива­
ют по соотношению между индуцированным повышением АД и 
сопутствующим урежением ритма сердца как показателем пара­
симпатической реактивности в ответ на а-адренергическое раз­
дражение.
• Исследование усреднённого Э КГ-сигнала основано на усиле­
нии низкоамплитудных сигналов, возникающих после оконча­
ния стандартного комплекса QRS. Эти сигналы обусловлены 
задержкой активации части миокарда желудочков. Увеличение 
продолжительности низкоамплитудных сигналов служит мар­
кёром высокой вероятности желудочковых аритмий.
• Внугрисердечную ЭКГ и программированное электрофиэиологи- 
ческое исследование используют для диагностики многих нару­
шений ритма и проводимости, при которых ЭКГ с поверхности 
тела недостаточно информативна. Применение мультикатетерной 
системы электродов позволяет одновременно записывать кривую 
с разных участков внутренней поверхности сердца и регистри­
ровать таким образом последовательность распространения воз­
буждения по отделам сердца. С помощью этих методов удаётся 
идентифицировать дополнительные проводящие пути, механиз­
мы желудочковых аритмий, участки кругового возбуждения.
• ЭКГ в дополнительных отведениях иногда приходится записы ­
вать для более чёткого вы явления зубца Р. Наиболее чётко зу­
бец Р регистрируют в пищеводном отведении на расстоянии 
35-40 см от передних зубов. Введение специального зонда в 
пищевод может быть использовано и для электрической сти­
муляции сердца, с помощью которой м ожно купировать парок­
сизмы трепетания предсердий и наджелудочковую тахикардию.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА
Гипертрофия и увеличение предсердий
Электрическую активность предсердий оценивают по зубцу Р 
(рис. 6-47). Этот зубец в норме положителен, за исключением от- 
каения aVR, где он всегда отрицательный, и отведений III, aVL и
3.VF, где он может быть как положительным, так и отрицательным.

346 • Глава 6
<3 мм
<3 мм
/I
>3 мм
<0,12 сек
5 0,12 сек
<0,12 сек
а
б
II
II
II
Рис. 6-47. Зубец Р в норме и патологии; а — в норме; б — при перегрузке и 
увеличении левого предсердия; в — при увеличении правого предсердия.
В обычных условиях сначала происходит возбуждение право­
го предсердия, несколько позже — левого. Однако эти процессы 
сближены во времени, и поэтому зубец Р выглядит лиш ь слегка 
раздвоенным.

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: