Пропедевтика

386 » Глава 6
сутствует сознание. На Э К Г при трепетании желудочков регист­
рируют регулярные крупные волны, возникаю щ ие с частотой до 
300 в минуту (при такой ЧСС сердечная деятельность неэфф ек­
тивна). Трепетание желудочков (рис. 6-64), как правило, перехо­
дит в ф ибрилляцию (мерцание) желудочков (рис. 6-65), при кото­
рой на Э К Г отмечают появление беспорядочных волн различной 
величины и формы с частотой от 200 до 500 в минуту. Сначала 
наблюдают крупноволновое мерцание, затем по мере нарастания 
гипоксии полны становятся мельче, наступает асистолия с исчез­
новением признаков электрической активности сердиа. При асис­
толии на Э К Г регистрируют прямую линию.
Рис. 6*64. Трепетание желу­
дочков с частотой примерно 
300 в минуту. Скорость запи­
си ЭКГ 25 мм/сек.
Рис. 6-65. 
Фибрилляция (мер- 
ияние) желудочков с частотой 
примерно 650—700 в минуту. 
Скорость записи ЭКГ 25 мм/ 
сек.
Трепетание и ф ибрилляцию желудочков относят к тяжёлым на­
рушениям сердечного ритма, приводящим к летальному исходу, 
если их не удаётся прекратить в течение 3 - 5 мин.
Трепетание и фибрилляция желудочков выступают одной из 
частых причин внезапной смерти больных с инфарктом миокарда, 
тяжёлой сердечной недостаточностью, миокардитами, аортальны­
ми пороками сердца, ТЭЛА.
При развитии внезапной сердечной смерти более чем в 75% 
случаев на Э К Г выявляют ф ибрилляцию желудочков, в 25% — 
асистолию.
Прогноз
У больных с инфарктом миокарда, у которых мерцание желу­
дочков удалось прекратить с помощью дефибрилляции, рецидив
п.
R 
п х іщ
и.]~

Сердечно-сосудистая система * 387
фибрилляции возникает в 
2%
случаев в течение I года. У боль­
ных без инф аркта миокарда фибрилляция желудочков, которую 
удалось прекратить, рецидивирует в течение 1 года у 22% и в те­
чение 2 лет — у 40%. Неблагоприятными прогностическими при­
знаками, указывающими на высокую вероятность повторной ф иб­
рилляции, служат низкий сердечный выброс, зоны дискинезии в 
миокарде (наруш ение сократительной активности его отдельных 
участков; выявляют при ЭхоКГ), проявления застойной сердечной 
недостаточности.
Синдромы преждевременного возбуждения 
желудочков
К ним относят синдром Вольффа—П аркинсона—Уайта и синд­
ром Клерка—Леви—Кристеско.
В основе синдрома Вольффа—Паркинсона—Уайта лежит врож­
дённая особенность строения проводящей системы сердца в виде 
шичмя дополнительных путей проведения электрического им ­
пульса из предсердий непосредственно в желудочки, минуя АБ-со- 
кшенме. При этом возбуждение проводится от предсердий к желу­
дочкам как по обычному пути, гак и дополнительному аномальному 
(лучку Кента). Пучок Кента проводит электрические импульсы го­
раздо быстрее, чем АВ-соединение, поэтому возбуждение желудоч­
ков начинается сразу после деполяризации предсердий.
Наиболее распространён синдром Вольффа—Паркинсона—Уайта.
Клинические проявления и диагностика
Синдром преждевременного возбуждения желудочков может 
протекать без приступов аритмии; при этом его случайно обнару­
живают у человека, считающего себя здоровым. Д анны й синдром 
можно заподозрить у больных с пароксизмами наджелудочковой 
тахикардии, выявленными в детском или юношеском возрасте. 
Пароксизмы наджелудочковой тахикардии возникаю т вследствие 
патологической циркуляции импульса по дополнительному пуч­
ку. Реже отмечают появление приступов мерцания или трепетания 
предсердий. Синдром диагностируют только на основании дан­
ню ЭКГ.
« При синдроме Вольффа—П аркинсона—Уайта на ЭКГ отмеча­
ют укорочение интервала Р—Q до 0,12 сек и менее, расширение 
комплекса QRS за счёт начальной так называемой волны 
Д 
(де­
льта) и дискордантное комплексу QRS смещ ение сегмента ST

388 • Глава 6
и изменение полярности зубца Т. Волна 
А
лучше всего видна в 
отведении V |5 где она может быть положительной (тип А) или 
отрицательной (тип Б). Особенности волны Д зависят от ана­
томической локализации дополнительного проводящего тракта. 
Появление волны 
А
связано с преждевременной деполяризаии- 
ей части миокарда желудочков благодаря импульсу, прошедше­
му по дополнительному тракту. Остальная часть желудочкового 
комплекса соответствует деполяризации желудочков при пос­
туплении обычного импульса, прошедшего через АВ-соедине- 
ние (рис. 6-66).
Рис. 6-66. Синдром Вольффа- 
Паркинеона-Уайта. Стрелка ука­
зывает на волну Д. Скорость за­
писи ЭКГ 
50 мм/сек. 
ЧСС 
67 8 
минуту. (Из: Внутренние болез­
ни / Под ред. Мартынова А.И., 
Мухина Н.А., Моисеева B.C., 
Галявича А. С. М.: ГЭОТАР- 
МЕД, 2001.)
• Для синдрома Клерка—Л еви -К ри стеско характерны укороче­
ние интервала Р—О (или Р—R) менее 0,12 сек и наличие нор­
мального комплекса QRS.
• При синдроме Бругада отсутствуют признаки органического по­
ражения сердца, подъём 
S T
в V,—V? ± блокада правой ножки 
пучка Гиса. Возможная ассоциация со случаями ночной внезап­
ной смерти у молодых мужчин. Установлена мутация гена 
SCN5A
натриевого канала в семьях. Единственный способ предупредить 
внезапную смерть — имплантируемый кардиодефибриллятор. 
При синдроме преждевременного возбуждения желудочков зна­
чительно повыш ена вероятность пароксизмальной аритмии и осо-

Сердечно-сосудистая система • 389
бенно м ерцания предсердий, что свидетельствует о неблагоприят­
ном прогнозе.
Достижение современной кардиологии — возможность внутри- 
сердечного электрофизиологического исследования, при котором 
с помощью катетера в сердце вводят пару электродов и при со­
прикосновении их со стенкой миокарда записываю т ЭКГ с разных 
участков. Благодаря этому удаётся обнаружить точную локализа­
цию добавочного пучка и с помощью трансвенозной электрокоа­
гуляции, лазерной техники пересечь этот пучок, предупреждая та­
ким образом возникновение приступов аритмии.
Блокады сердца
Синоатриальная блокада
Синоатриальная блокада — блокада, при которой нарушено 
проведение импульса от синусно-предсердного узла к миокарду 
предсердий. На Э К Г при этом на фоне синусового ритма обнару­
живают выпадение части сердечных циклов (зубцов Р и комплек­
сов QRST; рис. 6-67). Этому соответствуют выпадения отдельных 
пульсовых волн и тонов сердца.
б
Ряс, 6-67. Синоатриальная блокада: а — стрелка указывает на предсерд­
но-желудочковую экстрасистолу, возникшую во время паузы между двумя 
юмплексами PQRST; б — пауза между двумя комплексами PQRST кратна 
шести обычным расстояниям PP. Скорость записи ЭКГ 25 мм/сек.

390 • Глава 6
Атриовентрикулярная блокада
Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада — 
блокада, характеризующаяся частичным или полным нарушением 
проведения возбуждения от предсердий к желудочкам. Различают 
несколько степеней АВ-блокады.
• АВ-блокаду 1 степени диагностируют только по Э К Г в виде 
удлинения интервала Р—Q до 0,21 сек и более. В этом случае 
предсердные импульсы достигают желудочков, ритм сердечных 
сокращ ений остаётся правильным (рис. 6-68).
• АВ-блокада II степени характеризуется выпадением отдельных 
желудочковых комплексов QRST вследствие того, что импульс 
из предсердий не проводится на желудочки. Выделяют два типа 
этой блокады.
- При АВ-блокаде I типа (типа Мобитца I) на Э К Г отмечают 
прогрессирующее удлинение интервала Р—Q в ряду из 3 - 
4 сердечных циклов. При этом интервал P—Q может удли­
ниться от нормального (0,18 сек) до 0,21 сек в следующем 
цикле и затем до 0,27 сек, при этом следующий импульс не 
проводится на желудочки, и сокращение их выпадает. Пос­
тепенное нарастание интервала Р—Q с последующим выпа­
дением желудочкового комплекса называют периодами Вен- 
кебаха (рис. 6-69).
4

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: