Психиатрия детского возраста
НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА АППЕТИТА(АНОРЕКСИЯ)
жүктеу/скачать 1,39 Mb.
|
Kovalev V V Psikhiatria detskogo vozrasta 1979 g 608 s
- Бұл бет үшін навигация:
- НЕВРОТИЧЕСКИЙ ЭНУРЕЗ
- НЕВРОТИЧЕСКИЙ ЭНКОПРЕЗ
| НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА АППЕТИТА(АНОРЕКСИЯ)
Эта группа системных невротических расстройств широко распространена и включает различные нарушения «пищевого поведения» у детей, связанные с первичным снижением, аппетита. По данным G. von Harnack (1958), они встречаются у 20% учащихся 1-х классов и у 14% детей 10-летнего возраста. Невротическая анорексия чаще всего .наблюдается у детей раннего и дошкольного возраста (Т. П. Симеон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959). В этиологии анорексии играют роль разнообразные пси-, хотравмирующие моменты: разлука с матерью, помещение в детское учреждение, неровный воспитательных подход к ре- бенку, физические наказания, недостаточное внимание к ребенку, реже — шоковые и субшоковые психические травмы. Непосредственным поводом к возникновению первичной невротической анорексии часто является попытка матери насильно накормить ребенка при отказе его от еды, перекармливание, случайное совпадение кормления, с каким-либо неприятным впечатлением (резкий окрик, испуг, связанный с тем, что ребенок случайно, подавился, ссора взрослых и и т. п.). Наиболее важным способствующим внутренним фактором является невропатическое состояние (врожденное или приобретенное), которому свойственна резко повышенная ве-> гетативная возбудимость и неустойчивость вегетативной регуляции. Помимо этого, определенная роль принадлежит соматической ослабленности. Из внешних факторов имеют значение чрезмерная тревожность родителей в отношений состояния питания ребенка и процесса его кормления, применение уговоров, рассказов и других отвлекающих от еды моментов, а также неправильное 'воспитание с удовлетворением всех прихотей и капризов ребенка, ведущее к его чрезмерной избалованности. Патогенез невротической анорексии связывают со снижением возбудимости пищевого центра под влиянием отрицательной индукции со стороны очагов застойного возбуждения в других образованиях головного мозга (Н. И. Красногорский, 1951). Важная роль в возникновении и закреплении невротической анорексии принадлежит механизму патологической условнорефлекторной связи, образующейся во время приема пищи и обусловливающей стойкое отрицательное отношение к ней. Клинические проявления анорексии довольно однотипны. У ребенка отсутствует желание есть любую .пищу или он проявляет большую избирательность в еде, отказываясь от многих обычных продуктов. Как правило, он неохотно садится за стол, очень медленно ест, подолгу «перекатывает» пищу во рту. В связи с повышенным рвотным рефлексом часто во время еды возникает рвота. Приём пищи вызывает у ребенка пониженное настроение, капризность, плаксивость. Течение невротической анорексии может' быть непродолжительным, не превышая 2—3 нед, что чаще наблюдается после острых или подострых психических травм, сопровождающихся испугом. Вместе с тем у детей с невропатическими состояниями, а также избалованных в условиях неправильного воспитания невротическая анорексия может приобретать затяжное течение с длительным упорным отказом от еды. В этих случаях эозможно снижение массы ребенка. Дифференциальный диагноз следует проводить со снижением аппетита при соматогенных астенических состояниях у детей, часто болеющих, перенесших те или иные инфекционные заболевания. Лечение невротической анорексии прежде всего должно1 быть основано на устранении возможных психотравмирующих факторов и коррекции неправильного (подхода родителей к кормлению ребенка (исключение насильственного кормления, перекармливания, различных отвлекающих моментов во время еды). У детей раннего возраста можно рекомендовать ограничение общей калорийиости пищи на 15—25% для усиления безусловного пищевого рефлекса. Эффективным средством является еда ребенка вместе с другими детьми.. С цслыо купирования повышенной общей нервно-психи«е~ ской и вегетативной возбудимости рекомендуется назначение седативных препаратов, транквилизаторов. При упорной; рвоте показан прием тшера.шна. В профилактике аиорексни основное значение принадлежит прапнлытму пищевому режиму, созданию у ребенка положительного эмоционального отношения к приему пищв путем обеспечения достаточного ее разнообразия, привлекательного вида, совместной еды с ребенком окружающих взрослых и особенно детей. В случае отказов ребенка от еды целесообразно без уговоров и раздражения пропустить кормление. НЕВРОТИЧЕСКИЙ ЭНУРЕЗ Термином «энурез» обозначают состояние неосознанного упу- скания мочи, преимущественно во время ночного сна. К невротическому энурезу относятся те случаи, в возникновении которых причинная роль принадлежит психогенным факторам. Об энурезе как патологическом состоянии говорят при недержании мочи у детей начиная с возраста 4 лет, так как в более раннем возрасте оно может быть физиологическим, будучи связано с возрастной незрелостью механизмов регуляции мочеиспускания и отсутствием упроченного навыка удерживать мочу. Распространенность энуреза в детском возрасте составляет.10%, в том числе среди мальчиков—' 12%, среди девочек— 7% (P. Strunk, 1974). К началу школьного возраста,, по данным того же автора, энурез встречается у 4,5% детей, а к концу пубертатного периода это расстройство наблюдается редко. По мнению ряда авторов (В. А. Смирнов, 1957; Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1971; P. Strunk, 1974),. энурез представляет неоднородное в этиологическом, патогенетическом и клиническом отношении расстройство. Исследования, проведенные в нашей клинике (Б. Л. Шпрехёр„ 1974, 1975), подтверждают это мнение. Наш опыт свидетельствует о целесообразности выделения двух основных этиологических и клинических форм энуреза: невротической, возникновение которой связано с действием острых или затяжных психотравмирующих факторов, и неврозоподобной, в происхождении которой ведущая роль принадлежит остаточным явлениям внутриутробных или ранних постнаталь- ных органических поражений головного мозга (особенно диэнцефальных структур) инфекционной, травматической и интоксикационной этиологии. В этиологии невротического энуреза, помимо психотравмирующих воздействий, имеет значение ряд внутренних и внешних факторов. В числе первых основная роль принадлежит. невропатическим состояниям, а также чертам тормози- гмости и тревожности в характере ребенка. Наряду с этим ■в происхождении энуреза, в том числе и невротического, придается роль наследственному фактору. По данным, приводимым P. Strunk (1974), идентичная семейная отягощен- ность по восходящей линии у детей с энурезом ‘составляет 20%- В то же время исследования Б. Л. Шпрехера (1975). свидетельствуют о значительно меньшей роли наследственного фактора в происхождении невротического энуреза по сравнению с неврозоподобным первичным энурезом. Высказывается также предположение о генетической связи некоторых случаев энуреза (в основном семейных неврозоподобных) с эпилепсией (Б. Л. Шпрехер, 1975). В зависимости от времени возникновения энуреза его подразделяют на «первичный» и «вторичный» (Б. И. Ласков, 1966; P. Strunk, 1974, и Др.). При первичном энурезе недержание мочи отмечается с раннего детства без промежуточного периода сформированного навыка опрятности, характеризующегося способностью удерживать мочу не только во время бодрствования, но и во время сна. Вторичный энурез возникает после более или менее длительного — не менее года (P. Strunk, 1974) периода наличия навыка опрятности. Невротический энурез всегда является вторичным. Первичный энурез, в генезе которого играет роль задержка созревания систем регуляции мочеиспускания, мы называем дизонтогенетическим. Он часто имеет семейно-наследствен- иый характер (Б. Л. Шпрехер, 1975). В патогенезе неврозоподобного энуреза основная роль ■принадлежит повреждению сформированного, но еще недостаточно зрелого и упроченного механизма регуляции мочеиспускания. Наиболее общим звеном в -патофизиологии энуреза советские авторы (С. Д. Артамонов, 1931; И. П. Шевцов, 1957; А. Я. Духанов, 1961; Б. И. Ласков, 1966) считают ■обусловленную патологическим изменением функционального состояния коры больших полушарий слабость условнорефлекторных связей, обеспечивающих контроль за состоянием мочевого пузыря во время сна. Среди патофизиологических ш механизмов называют также торможение «сторожевого пункта» *в коре при значительной глубине сна (С. Д. Артамонов, 1931; А. Я. Духанов, 1961), состояния уравнительной’ и парадоксальной фаз в корковых элементах, регулирующих, мочеиспускание (Б. И. Ласков, 1966), патологическое состояние висцерального анализатора вследствие нарушения взаимодействия первой и второй сигнальных систем коры в период созревания механизмов высшей нервной деятельности (Э. III: Айрапетьянц, 1952), возникновение очага застойного возбуждения в структурах коры, ответственных за регуляцию мочеиспускания (Г. С. Зедгонидзе, цит. по Б. И. Ласкову, 1966). В последнее десятилетие it сшпи с обнаружением факта* возникновения непрои.'шолыюго мочеиспускания преимущественно п конце периода так называемого медленного сна' (Н. Gasluut, R. Braughlon, 1964) был получен ряд данных электрофизиологичсских исследований, свидетельствующих, о роли нарушений механизмов сна в патогенезе энуреза (А. Ц. Гольбин, 1974; Н. Gastaut et al., 1964; Е. Bental„ 1965). Наши клинические наблюдения позволяют высказать предположение о том, что роль последнего механизма неодинакова при разных клинико-этиологических формах энуреза и, по-видимому, более значима при неврозоподобном энурезе, связанном с церебральной резидуально-органической недостаточностью. Клиника невротического энуреза отличается выраженной зависимостью от ситуации и обстановки, в которых находится ребенок, о.т различных воздействий на его эмоциональную сферу. Недержание мочи, как правило, резко учащается при обострении психотравмирующей ситуации, например в случае разрыва родителей, после очередного скандала, учиненного пьяным отцом, в связи с физическим наказанием и т.н. С другой сторонЪ!, временное изъятие ребенка из психотравмирующей ситуации часто сопровождается заметным урежением или прекращением энуреза.. В связи с тем что возникновению невротического энурез® способствуют такие черты характера, как тормозимоеть, робость, тревожность, боязливость, впечатлительность, неуверенность в себе, пониженная самооценка, дети с невротическим энурезом сравнительно рано, уже в конце дошкольного' и в младшем школьном возрасте, начинают болезненно переживать свой недостаток, стесняются его, у них появляется чувство неполноценности, а также тревожное ожидание нового упускания мочи. Последнее нередко ведет к нарушениям засыпания и тревожному ночному сну, который, однако,, не обеспечивает своевременного пробуждения ребенка при возникновении позыва к мочеиспусканию во время сна. Тревожное ожидание может достигать выраженности невроза. Невротический энурез никогда не является единственным невротическим расстройством, всегда сочетаясь с другими невротическими проявлениями, такими, как эмоциональная .лабильность, раздражительность, капризность, плаксивость, нарушения сна, тики, страхи и др., которые часто предшествуют возникновению недержания доочи. Наблюдения Б. Л. Шпрехера (1974, 1975) в нашей клинике позволяют выделить два клинических варианта невротического энуреза. При первом варианте недержание мочи возникает остро, непосредственно или вскоре после испуга, нередко по выходе из аффективно-шоковой реакции. Вначале заболевание выражается в форме невротической моносимлтомной реакции «о сравнительно редким (1 раз в 1—2 нед) ночным недержанием мочи. Во многих случаях спустя 1—3 мес заболевание заканчивается выздоровлением. Однако у части детей, особенно при наличии «измененной почвы» (невропатия, черты тормозимости в характере, резидуально-органическая церебральная недостаточность), к ночному недержанию мочи присоединяются расстройства сна, пониженное настроение, плаксивость, снижение аппетита. Постепенно происходит переход от невротической реакции к более сложному по кли- никочпсихопатологической структуре и более затяжному невротическому состоянию. На этом этапе динамики заболевания наряду с ночным недержанием мочи, которое становится более частым (до 2—3 раз в неделю), наблюдаются астенические симптомы, дистимическое настроение, ипохондрические жалобы и опасения, повышенная раздражительность, несдержанность, нарушения поведения. Дальнейшее течение заболевания носит волнообразно-рецидивирующий характер. Во время обострений недержание мочи может становиться еженощным. . При втором варианте заболевание развивается 'постепенно в дошкольном и младшем школьном возрасте под влиянием хронической психотравмирующей ситуации. Различные полиморфные ,невротические расстройства (страхи, нарушения сна, расстройства аппетита, тики) отмечаются за несколько месяцев до появления недержания мочи. Последнее возникает под влиянием какого-либо дополнительного, нередко незначительного психотравмирующего воздействия. Вначале оно наблюдается редко — 1—2 раза в месяц, однако ■спустя 4—8 мес постепенно учащается, доходя до 4—6 раз в неделю. Вместе с тем возможны светлые интербалы разной продолжительности, связанные с временным улучшением ситуации или Изъятием ребенка из психотравмирующей обстановки. Уже с момента возникновения энуреза при данном варианте отмечаются различные сопутствующие болезненные проявления, не наблюдавшиеся рацее: ипохондричность, выраженные астенические проявления, нарушения поведения, напоминающие психопатоподобное состояние. В тех случаях, когда заболевание не заканчивается выздоровлением, у детей среднего школьного возраста и подростков .происходит относительно стойкий субдепрессивнЫй сдвиг настроения с появлением в одних случаях недовольства сабой, замкнутости, отгороженности, неуверенности в себе, сенситивности, ранимости, а в других — повышенной аффективной возбудимости, несдержанности, озлобленности, склонности к реакциям активного протеста с агрессивными проявлениями. Подобные патологические изменения в характере, сочетающиеся с фиксированной невротической симптоматикой, в частности с сохраняющимся ночным недержанием мочи, позволяют говорить о позинкпонеини невротического формирования (развития) личности (астенического или аффективно-возбудимого типа). При втором клиническом варианте прогноз заболевании хуже, чаще наблюдается переход в невротическое формирование личности, несмотря на тенденцию к постепенному урежению и исчезновению недержания мочи в пубертатном и постпубертатном возрасте. Основным источником невротического формирования (развития) личности является реакция личности на недержание мочи с возникновением стойкого чувства неполноценности. Диагностика невротического энуреза опирается на тесную связь возникновения и течения недержания мочи с психотравдоирующими факторами, наличие более или менее выраженной реакции личности на расстройство, а также сочетание энуреза с различной невротической симптоматикой. Дифференциальный диагноз невротического энуреза следует прежде всего проводить с неврозоподобным энурезом резидуально-органического и соматического происхождения (в результате остаточных явлений мозговых инфекций, травм, интоксикаций и тяжело протекавших соматических заболеваний). Отграничение от первичного (дизонтогенетического) энуреза является более легким, так как невротический энурез всегда возникает после периода сформированного навыка опрятности той или иной продолжительности. Кроме того, при дизонтогенетической форме энуреза значительно чаще встречаются различные дисплазии развития^ (spina bifida, ирогнатия, эпикантус и др.), а также проявления парциального психофизического инфантилизма (Б. JI. Шпрехер, 1975). Неврозоподобный энурез в отличие от невротического возникает в связи с перенесенными церебрально-органическими или общесоматическими заболеваниями, характеризуется большей монотонностью течения, отсутствием четкой зависимости от изменений ситуации при выраженной зависимости от соматических заболеваний, частым сочетанием,с церебрастеническими, психоорганическими проявлениями, очаговыми неврологическими и диэнцефально-вегетативными расстройствами, наличием органических изменений ЭЭГ и признаков гидроцефалии на рентгенограмме черепа (М. И. Буянов, Б. 3. Драпкин, 1973). При. неврозоподобном энурезе реакция личности на недержание мочи чаето отсутствует вплоть до пубертатного возраста. Дети долго не обращают внимания на свой дефект, не стыдятся его, несмотря на естественное неудобство, а нередко наказания со стороны родителей и насмешки сверстников. Однако у части подростков к 13—15 годам возникает реакция на заболевание в виде переживания неполноценности, пониженного настроения, раздражительности, неуверенности в себе, нарушений засыпания. Эти вторичные невротические расстройства создают определенные трудности при дифференциации невротического и неврозоподобного энуреза. Однако в последнем случае сопутствующие невротические расстройства преходящи, как правило, не сопровождаются выраженными и стойкими изменениями настроения и нарушениями харак'- тера и не обнаруживают тенденции к переходу в невротическое формирование личности. Невротический энурез следует также отграничивать от недержания мочи как одной из форм реакций пассивного протеста у детей дошкольного возраста. В последнем случае недержание мочи отмечается только в дневные часы и возникает преимущественно в психотравмирующей ситуации, например в яслях или детском саду в случае нежелания их посещать, в присутствии нежелаемого лица и т.п. Кроме того, наблюдаются проявления протестующего поведения, недовольства обстановкой, реакции негативизма. Вместе с тем дневное недержание мочи как проявление реакции пассивного протеста может фиксироваться, утрачивать четкую связь с определенной психотравмирующей ситуацией ц постепенно трансформироваться в преимущественно ночное невротическое недержание мочи. Такая динамика возможна при длительном сохранении психотравмирующей ситуации, а также при наличии у ребенка перечисленных выше предрасполагающих особенностей «почвы». Значительно реже возникает необходимость дифференцировать невротический энурез с непроизвольным мочеиспусканием при ночных приступах эпилепсии. В последнем случае недержание мочи возникает вне связи с ситуационными факторами, нередко отличается правильной периодичностью, а самое главное, входит в структуру того или иного эпилептического пароксизма, чаще суАорожного развернутого припадка, реже психомоторного или вегетативно-висцерального приступа. Дополнительное дифференциально-диагностическое значение в этом случае могут иметь выявление других пароксизмальных расстройств, установление особенностей личности и ЭЭГ обследование. Невротический и неврозоподобный энурез необходимо отграничивать от недержания мочи при урологических и эндокринных заболеваниях (сахарный и несахарный диабет). В этих случаях, как правило, имеет место не только ночное, но и дневное недержание мочи. Кроме того, выявляются соответствующие изменения общего состояния и данных исследования мочи. Недержание мочи при неврологических заболеваниях спинного мюзга 'возникает как ночью, так и в дневное время и сопровождается нарушениями двигательных функций и чувствительности нижних конечностей, трофическими расстройствами, недержанием кала. Лечение энуреза должно быть комплексным, включающим различные сочетания психотерапии, медикаментозного лечения, физиотерапии, лечебной физкультуры, диетотерапии и специальных режимных мероприятий. Условно можно выделить общие методы лечения, которые используются независимо от формы энуреза, и дифференцированные терапевтические воздействия, рекомендуемые преимущественно при той или другой клинической форме энуреза. К общим терапевтическим мероприятиям относятся '«прежде всего различные режимные моменты, включая определенный пищевой и питьевой режим. Одним из важнейших режимных моментов >при ночном энурезе следует считать строгую организацию режима сна ребенка. Имеется в виду обеспечение определенной продолжительности сна, рекомендованной гигиенистами для данного возраста, создание условий для отхода ко сну и утреннего пробуждения ребенка в одни и те же часы, исключение различных эмоционально возбуждающих воздействий (просмотр телепередач, чтение или рассказывание сказок, подвижные игры и т. п.) не менее чем за 2 ч перед отходом ко сну, укладывание в полужесткую постель со слегка приподнятым ножным концом кровати, сон в теплой комнате. Научно необоснованным 'И вредным нужно считать принудительное пробуждение ребенка во время сна, которое прежде рекомендовалось как один из приемов лечения энуреза. Этот прием вызывает нарушение сна, препятствует выработке и закреплению активного пробуждения *в ответ на позыв к мочеиспусканию, способствует возникновению явлений тревожного ожидания, нарушающих засыпание у детей, склонных к невротическим расстройствам. Важным мероприятием является определенный «пищевой и питьевой режим. Пищевой режим при энурезе заключается в резком ограничении или полном исключении во второй половине дня (после 15—17 ч) пищи, содержащей большое количество жидкости (супы, каши, овощные и фруктовые блюдз, сырые овощи и фрукты, кефир, простокваша и т. п.). Питьевой режим состоит в ограничении любого питья позже 14 ч с полным исключением питья за 4—5 ч до ночного сна. Применяется также специальная диетотерапия. Наиболее распространена диета Н. И. Красногорского, при которой ребенку разрешают есть любые блюда и пить без ограничений только до 15 ч, после чего жидкая пища и питье исключаются; в 18 ч дается ужин, состоящий из продуктов с малым содержанием жидкости, а за час до сна — бутерброд с соленой рыбой, икрой или просто кусочек хлеба с солью, который запивается половиной стакана или одним стаканом (для детей старшего возраста) сладкой воды (6—8 кусков сахара ца стакан). Поступление в организм дополнительного количества поваренной соли и сахара повышает осмотическое давление крови и способствует задержке воды в тканях, что уменьшает мочеотделение. Лечение диетой Н. И. Красногорского проводится 2—3 мес с постепенным переводом на обычную диету. В течение, часа до сна ребенок должен мочиться не менее 2 раз, причем последний раз — непосредственно перед отходом ко сну. Следует иметь в виду, что некоторые дети, особенно дошкольного возраста, с трудом переносят лечение диетой Н. И. Красногорского, в связи с чем у них удается достичь лишь частичного ограничения приема жидкости во второй половине дня. Среди общетерапевтических мероприятий важная роль принадлежит ежедневному внушению перед сном того, что ребенок обязательно проснется ночью в определенное время, почувствовав позыв к мочеиспусканию. В отношении детей школьного возраста с той же целью может быть использовано самовнушение с помощью повторения самим ребенком перед сном словесной формулы указанного содержания. К общетерапевтическим мероприятиям относятся также закаливание, обтирания водой комнатной температуры по утрам, физическая зарядка, ежедневня ходьба и бег, прием витаминов и медикаментов общеукрепляющего действия, особенно таких, как препараты кальция, фитин, пивные дрожжи и др. В, комплексном лечении невротического энуреза ведущая роль отводится психотерапии и медикаментозному лечению, направленному на смягчение и устранение эмоциональных невротических расстройств. Психотерапия складывается из двух этапов. На первом этапе проводится психотерапия общеневротических расстройств, таких, как депрессивный сдвиг настроения, плаксивость, раздражительность, тревожность, страхи, недовольство собой или окружающими, которые тесно связаны с комплексом психотравмирующих переживаний. Задачи психотерапии на этом этапе сост'оят в выявлении психотравмирующих переживаний, установлении их характера, наличия психологически понятных- связей с определенной ситуацией и, наконец, подавлении или дезактуализации психотравмирующих переживаний с помощью различных методов психотерапии. Для решения последней, собственно психотерапевтической, задачи в дошкольном и младшем школьном возрасте используют игровую психотерапию и различные виды психотерапии отвлечения и переключения. Определенное психотерапевтическое значение для таких детей имеет изъятие из психотравмирующей обстановки и помещение их в психоневрологический стационар, санаторий, санаторную школу. В сродном и старшем школьном возрасте для преодоления общопеиротических расстройств применяют различные ннды суггестннной психотерапии (лечебного нпушопин), преимущественно и бодрствующем состоянии, психотерапии» объяснения и убеждения (рациональная психотерапия, патогенетическая психотерапия по В. II. Мясшцсну), а также психотерапию отвлечения и переключения. Важным компонентом лечения является психоор- топедин или «психагогика», т. е. Ьистема мероприятий, направленных на смягчение и .преодоление таких черт личности, способствующих возникновению невротических способов реагирования, как сенситивность, ранимость, обидчивость, тревожность, неуверенность в себе, чувство неполноценности, склонность к застреванию на психотравмирующих переживаниях. Психоортопедические мероприятия тесно переплетаются с лечебной-педагогикой, т. е. воспитательными воздействиями, направленными на коррекцию негативных, в том числе патологических, черт личности и на стимуляцию положительных сторон личности. На втором этапе главной задачей психотерапии является устранение или смягчение ведущего расстройства — энуреза. С этой целью у детей дошкольного возраста в основном применяется опосредованное внушение перед засыпанием, проводимое родителями или воспитателями, содержание которого упоминалось выше. У детей школьного возраста и подростков более эффективна гипнотерапия, ' проводимая индивидуально или в однородной группе детей- (от 3 до пациентов) с невротическим энурезом. При более упорном энурезе можно подкреплять гипнотерапию самовнушением в виде повторения (не менее 7 раз) ребенком перед засыпанием формулы: «Как только я почувствую, что хочу мочиться, обязательно проснусь». Медикаментозное лечение имеет целью прежде всего снятие или сглаживание эмоциональной заряженности психотравмирующих переживаний, устранение тревоги, гипотимического фона настроения, склонности к страхам и опасениям. Наиболее эффективно в этом плане применение транквилизаторов (элениум, седуксен, тазепам в дозах от 5 до 20 мг в сутки в зависимости от возраста и выраженности эмоциональных расстройств). При более выраженных страхах и тревоге рекомендуется прием тералена (до 10—15 мг в сутки). В связи с частыми нарушениями засыпания и склонностью к колебаниям глубины сна нередко целесообразен прием транквилизаторов со снотворным эффектом (эуноктин, радедорм в дозах 2,5—5 мг за 30—45 мин до сна). Используются также микстуры седативного действия (с валерианой, пустырником, бромом и др.). Из физиотерапевтических методов можно рекомендовать электросон, который способствует нормализации сна и уменьшению интенсивности аффективных расстройств. Местные физиотерапевтические процедуры (дарсонвализация, кварц на надлобковую область) в случаях невротического энуреза менее эффективны, чем при неврозоподобном энурезе. В случаях невротического энуреза, резистентного к перечисленным видам лечения, а также при большой глубине сна рекомендуется прием перед сном стимуляторов (сидно- карб по 5—15 мг на прием) или препаратов тимолептическо- го действия (амитриптилин, триптизол, мелипрамин по 12— 25 мг на прием), которые, как полагают, нормализуют глубину ночного сна и повышают рефлекторную возбудимость головного мозга в период сна. Применение указанных медикаментов также является в настоящее время наиболее эффективным способом лечения неврозоподобного энуреза. Некоторые авторы (Б. И. Ласков, 1966; Н. Stegat, 1973) рекомендуют применять в резистентных случаях энуреза условнорефлекторную терапию с помощью специального аппарата, вызывающего раздражение кожи больного электрическом током, либо замыкающего цепь звукового сигнала при попадании мочи на электроды во время непроизвольного мочеиспускания во сне. Однако данный метод не вполне физиологичен, а при невротическом энурезе может вызвать усиление тревожного ожидания и расстройств сна. Большая часть детей и подростков, страдающих энурезом, должна лечиться в амбулаторных условиях. Невротический энурез легче поддается амбулаторному лечению, чем неврозоподобный. В случаях более упорного невротического энуреза показано.лечение в условиях специализированного санатория или стационара. Учитывая особенности генеза невротического энуреза и важность применения при нем психотерапии, лечение детей с невротическим энурезом должен проводить врач, имеющий подготовку в области психотерапии. При энурезе средней тяжести (недержание мочи 4 раза в месяц) и более редком недержании мочи положительный результат может дать лечение в специальном летнем оздоровительном лагере. В профилактике невротического энуреза основное значение имеет нормализация психологической атмосферы в семье, исключение запугиваний и физических наказаний ребенка. Недопустимы насмешки и применение наказаний в связи с ночным недержанием мочи. Они способствуют появлению тревожного ожидания повторного упускания мочи, а кроме того, усиливают переживания неполноценности у ребенка. НЕВРОТИЧЕСКИЙ ЭНКОПРЕЗ Энкопрезом называют нснроизпольное выделение испражнений, возникающее при отсутствии гшомалий и заболеваний нижшто отдела кишечника пли сфинктера анального отверстии. ^лГшлсваиис встречается примерно в 10 раз реже энуреза (P. Slmnk, Н)74). I 1аиболыпсс число случаев приходится па возраст от 7 до {) лет. После 10 лет невротический •жконрез не истрочлстся. У мальчиков он возникает чаще, чем у девочек, в отношении 3: 1 или даже 10: 1 (P. Slmnk, 1974). Причиной возникновения энкопреза являются в большинстве случаев хронические психотравмирующие ситуации в семье, длительная эмоциональная депривация, а также чрезмерно строгие требования родителей к ребенку (в отношении его опрятности, внешнего вида и т.п.). В зарубежной литературе основное значение в происхождении энкопреза придается роли нарушенных взаимоотношений между матерью и ребенком, а также наличию длительного внутрисемейного конфликта, «внешним выражением которого становится ребенок» (P. Strunk, 1974). Способствующими факторами «почвы» могут быть невропатические состояния и резидуально-органическая церебральная недостаточность. Патогенез энкопреза не изучен. Клиника невротического энкопреза характеризуется тем, что у ребенка, имевшего до того навыки опрятности, периодически в дневное время отмечается небольшое количество испражнений на белье; чаще родители жалуются, что ребенок только «слегка пачкает штаны», в редких случаях обнаруживаются более обильные испражнения. Как правило, ребенок не испытывает позыва к дефекации, вначале не замечает наличия испражнений и лишь спустя некоторое время ощущает неприятный запах. В большинстве случаев дети болезненно переживают свой недостаток, стыдятся его, стараются спрятать от родителей испачканное белье. Своеобразной реакцией личности на энкопрез может быть чрезмерное стремление ребенка к чистоплотности и аккуратности. Частота недержания кала может быть индивидуально различной. Расстройство нередко отличается упорным характером. В большинстве случаев энкопрез сочетается с пониженным фоном настроения, раздражительностью, плаксивостью. Частым сопутствующим симптомом является невротический энурез (Т. Arajarvi, М. Huttunen, 1971; М. Bellman, 1971). Диагностика расстройства строится на основе сочетания непроизвольного недержания кала с различными невротическими нарушениями при наличии той или иной ситуации, травмирующей ребенка. Дифференциальный диагноз следует проводить с сймятомом энкопреза при олигофрении, шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, а также с недержанием кала при аномалиях строения нижнего отдела кишечника (мегаколон) и заболеваниях спинного мозга. В случаях шизофрении и резидуально-органических психических расстройств, в том числе сопровождающихся умственной отсталостью, недержание кала часто связано с патологией влечений (ребенок испытывает удовольствие, ощущая испражнения, может играть с ними), отсутствует чувство стыда, стремление скрыть недостаток. Мегаколон с раннего детства проявляется склонностью к упорным запора^, которые сопровождаются постоянным непроизвольным выделением небольших количеств испражнений. Недержание кала ,при заболеваниях спинного мозга сочетается с грубыми неврологическими расстройствами со стороны нижних конечностей и отличается обильными непроизвольно отходящими испражнениями. Невротический энкопрез следует отличать от дневного энкопреза, являющегося выражением па- тбхарактерологической реакции пассивного 'протеста. В этом случае недержание кала имеет частично осознанный характер и возникает только в определенной ситуации, травмирующей ребенка (чаще всего при 'помещении ребенка в дошкольное детское учреждение, куда он не хочет ходить в связи с явлениями частичной эмоциональной депривации, а также из-за боязни разлуки с матерью или страха перед строгой воспитательницей). Энкопрез как проявление реакции протеста чаще бывает кратковременным и обычно сочетается с нарушениями поведения шротестного характера. Лечение невротического энкопреза, более эффективно в условиях стационара или специализированного санатория, в условиях изоляции от пси^отравмирующей ситуации. Основным методом лечения является психотерапия (индивидуальная игровая, суггестивная, а также семейная). Кроме того, применяется тренировка функции контроля за стулом — ребенка несколько раз через определенные интервалы времени посылают на 5 мин в туалет, причем успешное опорожнение кишечника поощряется теми или иными средствами. Для купирования сопутствующих эмоциональных расстройств назначают прием транквилизаторов. жүктеу/скачать 1,39 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|