Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
| falciparum
; пассивный иммунитет угас, активный еще не развит; в этой группе наблюдают самую высо кую смертность от малярии; у детей старше 2 лет Р. falciparum обнаруживают реже, течение малярии смягчено в результате приобретенного иммунитета, с возрастом интенсивность паразитемии уменьшается; у взрослых Р. falciparum обнаруживают редко вследствие высокой напряженности иммунитета, при инфицировании кли нические проявления отсутствуют. Легко протекает тропическая малярия также у носителей аномального гемогло бина S (серповидноклеточная анемия) и лиц с некоторыми другими генетически обусловленными аномалиями гемоглобина и ферментов эритроцитов (дефицит Г-6-ФДГ). Малярия — сезонная инфекция. Передача ее приходится на сезон активности комаров, т.е. на теплое время года. В районах с умеренным и субтро пическим климатом сезон передачи ограничивается летне-осенними месяцами с устойчивой среднесуточной температурой выше 16 °С. Длительность его колеб лется от 1,5 до 6 -7 мес. В тропической зоне продолжительность сезона передачи инфекции является круглогодичной, а перерывы в передаче малярии связаны с режимом осадков. Под влиянием комплекса климатогеографических и социально-экономических факторов в различных регионах сформировались очаги малярии. Очагом малярии считают населенный пункт с прилегающими к нему анофелогенными водоемами. О пораженное™ населения малярией судят по ряду маляриометрических индек сов: паразитарный (процент лиц с паразитемией среди обследованной группы); селезеночный (процент лиц с увеличенной селезенкой в группе обследованных лиц) и другим, а также результатам серологических и эпидемиологических иссле дований. По классификации ВОЗ различают 4 степени эндемии: 1) гипоэндемия — селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет в пределах 10%; 2) мезоэндемия — селезеночный индекс у детей 2 -9 лет в пределах от 11 до 50%; 3) гиперэндемия — селезеночный индекс у детей 2 -9 лет постоянно выше 50%; 4) голоэндемия — паразитарный индекс у детей в возрасте до 1 года постоянно выше 75%, селезеночный индекс у взрослых низкий (африканский тип) и лишь в отдельных районах высокий (новогвинейский тип). Случаи малярии классифицируют как завозные, вторичные от завозного, мест ные, прививные. Рецидивом называют случай малярии с повторными проявлениями болезни через несколько месяцев после первого заболевания, если лечение было неполным (например, без приема примахина при трехдневной малярии) или некачествен ным (несоблюдение режима приема препарата, истекший срок годности препарата и др.). Первичные проявления трехдневной малярии вне сезона передачи (напри мер, весной следующего года) нельзя считать рецидивами, это — первичные про явления после длительной инкубации. 9 8 6 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ протозоозы 987 МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВОЗ осуществляет борьбу с малярией в мире в рамках программы «Обратить малярию вспять», принятой в 1998 г. В настоящее время для европейского регио на ВОЗ поставлена новая цель: ликвидировать трехдневную малярию, вызванную Р. vivax, и тропическую к 2015 г. В РФ основные противомалярийные мероприятия регламентируются СанПиН 3.2.3215-14. Наиболее важным звеном в комплексе мероприятий является своевременное выявление и лечение источников инфек ции. В планах борьбы с переносчиками предусматриваются энтомологические наблюдения в потенциальных очагах, гидротехнические мероприятия, обработка мест выплода комаров ларвицидами, обработка помещений имагицидами. Во время пребывания в местах, где распространена малярия, следует принимать меры предосторожности по защите от укусов комаров. Необходимо проводить консультации граждан, выезжающих в эндемичные регионы, информировать их о правильном проведении индивидуальной химиопрофилактики малярии. В реко мендациях ВОЗ отмечается, что химиопрофилактику малярии следует проводить людям, выезжающим в очаги средней и высокой эндемичности. Неиммунным беременным женщинам посещать такие районы не рекомендуется. Индивидуальную химиопрофилактику малярии в эндемичных очагах, где рас пространена тропическая малярия, проводят мефлохином, который рекомендует ся принимать 1 раз в неделю по 250 мг в течение всего периода пребывания в очаге, но не более 6 мес. В настоящее время часто используют маларонр — таблетки для взрослых — 250 мг атовахонар + 100 мг прогуанила гидрохлорида, 1 таблетка за день до въезда в зону риска заражения, ежедневно 1 таблетка в эндемичном очаге и 7 дней после выезда. Хлорохин применяют в очагах четырехдневной, трех дневной и овале-малярии при отсутствии тропической малярии. В соответствии с существующими правилами препараты следует начинать принимать до выезда в очаг, весь период пребывания в очаге в сезон, когда существует риск заражения, и в течение 4 нед после выезда из очага. Прибывшим из высокоэндемичного региона для профилактики поздних рецидивов трехдневной и овале-малярии дополни тельно назначают примахин в дозе 0,25 мг/кг (основания) в течение 14 дней. Хотя химиопрофилактика не всегда предупреждает развитие болезни, но она может предотвратить тяжелое течение малярии и летальный исход. ПАТОГЕНЕЗ И ПАТ0М0РФ0Л0ГИЯ Все клинические проявления малярии обусловлены эритроцитарной шизого нией. Тканевая шизогония клинически не проявляется. Для клинической картины малярийной инфекции характерна триада симптомов: приступ лихорадки, гемоли тическая анемия, гепатоспленомегалия. Малярийный приступ связан с завершением эритроцитарной шизогонии, мас совым распадом эритроцитов и выходом в кровяное русло большого числа меро- зоитов, продуктов метаболизма паразитов и гемолиза, обладающих пирогенными и токсическими свойствами, что приводит к развитию лихорадочной реакции. Приступ может возникнуть лишь тогда, когда число паразитов достигает так назы ваемого пирогенного порога. При трехдневной, овале- и четырехдневной малярии для наступления приступа должно быть около 100 паразитов в 1 мкл крови, при тропической — до 600. Однако этот пирогенный порог является условным и зави сит не столько от числа паразитов в крови, сколько от реактивности организма инфицированного человека. Известно, что при рецидивах приступы наступают при значительно более высокой паразитемии, чем при первичной малярии. Ввиду цикличности эритроцитарной шизогонии лихорадочные приступы повторяются каждые 48 ч при трехдневной, овале- и тропической малярии и каждые 72 ч — при четырехдневной. ГЛ А ВА 22 Р А З Д Е Л IV При заражении малярией в организм человека попадает гетерогенная попу ляция паразитов, и шизогония в начальном периоде происходит асинхронно, в связи с чем тип лихорадки может быть неправильным. По мере формирования иммунных реакций способность к паразитированию в эритроцитах получает одна ведущая генерация плазмодия, обусловливающая свойственный данному виду ритм лихорадки. Только при тропической малярии может быть несколько ведущих генераций плазмодиев, поэтому лихорадка чаще носит неправильный характер. Экзогенным пирогенам паразитарной природы отводится в основном роль активаторов воспалительной реакции. Активированные под влиянием пара зитарных антигенов лимфоциты и макрофагальные клетки выделяют большое количество цитокинов, в частности ИЛ и ФИО, свободных окислительных ради калов, происходит активация системы комплемента. Это приводит к повреждению стенок кровеносных сосудов, прежде всего на уровне микроциркуляторного русла, и другим патологическим изменениям в организме. Основным механизмом раз вития осложнений при тропической малярии является скопление (секвестрация) инвазированных эритроцитов в сосудах внутренних органов, преимущественно головного мозга, а также почек, печени, кишечника, костного мозга, плаценты и др. Это обусловлено изменениями свойств эритроцитов, проявляющихся цито адгезией и розетингом. Цитоадгезия — приклеивание пораженных эритроцитов к эндотелиальным клеткам, приводит к секвестрации в капиллярах и посткапил лярных венулах. Основная роль в цитоадгезии отводится специфическим белкам- лигандам, индуцируемым паразитом на поверхности эритроцитов и рецепторами, находящимися на наружной поверхности эндотелиальных клеток. В результате закупорки сосудов развивается ишемия пораженных органов. На мембранах пора женных эритроцитов появляются протуберанцы (кнобы), которые контактируют с выростами в форме псевдоподий, образующимися на эндотелиальных клетках. Некоторые штаммы жүктеу/скачать 31,6 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|