Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
990 
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
болезнь переходит в период рецидивного течения. Различают экзоэритроцитар- 
ные и эритроцитарные рецидивы, а по времени их развития, соответственно, -
ранние и поздние.
Эритроцитарные рецидивы наблюдаются при заражении всеми видами плазмо­
диев. Ранние возникают в период до 2 мес после первичных приступов, развиваю­
щиеся в более поздние сроки относят к поздним рецидивам. При нелеченной или 
неадекватно леченной трехдневной и овале-малярии наступает «затишье» дли­
тельностью 6-11 мес с исчезновением паразитов из крови и клиническим «выздо­
ровлением». Затем наступают поздние рецидивы (обусловленные активацией гип- 
нозоитов в печени), которые без лечения снова сменяются латентным периодом, 
после чего заболевание опять рецидивирует. Продолжительность существования 
в организме человека (без лечения) для Р. 
falciparum
составляет до 1,5 лет, для 
Р. 
vivax
и Р. 
ovale
— до 3 лет, для Р. 
malariae
— многие годы, иногда пожизненно.
Трехдневная малярия
Инкубационный период составляет от 10-21 дня или 6 -1 4 мес. Продромальные 
явления перед первичным малярийным приступом наблюдаются редко, но часто 
предшествуют рецидивам. Они проявляются чувством общего недомогания, 
слабостью, разбитостью, болями в поясничной области, конечностях, незначи­
тельным подъемом температуры тела, снижением аппетита, головной болью. 
Продолжительность продромального периода в среднем составляет 1-5 дней. 
Вначале температурная кривая носит неправильный характер (инициальная 
лихорадка), что объясняется несинхронным выходом в кровь нескольких гене­
раций 
Р. vivax.
В последующем начинаются типичные малярийные пароксизмы с 
интермиттирующей лихорадкой. В малярийном лихорадочном приступе клиниче­
ски отчетливо выражены три фазы, непосредственно следующие одна за другой: 
стадия озноба, жара и потливости. Приступ начинается с озноба, интенсивность 
которого может быть разной: от легкого познабливания до потрясающего озноба. 
Кожа становится сухой, на ощупь шероховатой или «гусиной», холодной, конеч­
ности и видимые слизистые — цианотичными. Отмечаются сильная головная 
боль, иногда рвота, боли в суставах и поясничной области. Стадия озноба продол­
жается от нескольких минут до 1 -2 ч и сменяется стадией жара. Температура тела 
достигает 40-41 °С, кожный покров становится сухим и горячим, лицо краснеет. 
Головная боль, боли в поясничной области и суставах усиливаются. Стадия жара 
продолжается от одного до нескольких часов и сменяется периодом потоотде­
ления. Температура тела критически падает, потоотделение нередко профузное. 
Продолжительность приступа составляет 6 -1 0 ч. Характерным считается насту­
пление приступов болезни в утренние и дневные часы. После приступа наступает 
период апирексии, который длится около 40 ч. Интервал между приступами 48 ч. 
После 2 -3 приступов отчетливо выявляются увеличенные в размерах печень и 
селезенка. Изменения в крови характеризуются гипохромной анемией, развиваю­
щейся постепенно со 2-й недели болезни. В периферической крови выявляются 
лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, относительный лифоци- 
тоз, анэозинофилия и повышенная СОЭ. При естественном течении болезни без 
противопаразитарного лечения после 12-14 приступов интенсивность лихорадки 
уменьшается, приступы постепенно угасают, размеры печени и селезенки сокраща­
ются. Однако спустя 2 нед — 2 мес вновь возникают приступы лихорадки — ранние 
рецидивы, характеризующиеся синхронной температурной кривой, увеличением 
печени и селезенки, анемией. В последующем, с нарастанием иммунитета, парази­
ты исчезают из крови и наступает латентный период. Если в этот период не про­
вести лечение гистошизотропными препаратами, то через 6 -8 мес, а иногда спустя
1 -3 года произойдет активация «дремлющих» в гепатоцитах тканевых форм 
паразитов и разовьются отдаленные рецидивы. Отдаленные рецидивы характери­

протозоозы
991
зуются острым началом, более легким течением, ранним увеличением селезенки, 
коротким числом приступов до 7-8, меньшей интенсивностью и длительностью 
паразитемии, наличием гаметоцитов в крови.
Овале-малярия
Овале-малярия по многим клинико-патогенетическим признакам сходна с трех­
дневной vi'vax-малярией. Инкубационный период продолжается 11-16 дней. При 
овале-малярии наблюдается склонность возбудителя к первичной латенции: дли­
тельность инкубационного периода может растянуться от 2 мес до 2 и более лет. 
В клинической картине с первых дней болезни преобладает интермиттирующая 
трехдневная лихорадка, реже наблюдается ежедневная. Лихорадочные приступы 
с большим постоянством, в отличие от других видов малярии, наблюдаются в 
вечерние часы. Овале-малярия характеризуется преимущественно легким течени­
ем с небольшим числом приступов, что объясняют быстрым развитием высокого 
уровня иммунитета. Приступы протекают без выраженных ознобов и с меньшим 
уровнем температуры тела. При отсутствии лечения гистошизотропными препара­
тами возможны от 1 до 3 рецидивов с интервалом от 17 дней до 7 мес.
Четырехдневная малярия
Инкубационный период от 3 до 6 нед. Продромальные симптомы наблюдаются 
редко. Начало болезни острое. С первого приступа устанавливается интермит­
тирующая лихорадка с периодичностью приступов через 2 сут. Приступ обычно 
начинается в полдень, средняя его продолжительность около 13 ч. Период озноба 
длительный и резко выражен. Период жара продолжается до 6 ч, сопровождает­
ся головной болью, миалгиями, артралгиями, иногда тошнотой, рвотой. Могут 
наблюдаться беспокойство больных и бред. В межприступный период состояние 
больных удовлетворительное. Анемия, гепатоспленомегалия развиваются мед­
ленно — не ранее чем через 2 нед от начала болезни. Проявления четырехдневной 
малярии купируются без лечения после 8-14 приступов, но процесс эритроцитар­
ной шизогонии на низком уровне длится многие годы. Чаще всего болезнь про­
текает без активизации эритроцитарной шизогонии в виде паразитоносительства, 
что делает таких лиц потенциально опасными донорами. Заболевание протекает 
обычно доброкачественно, однако в эндемичных очагах четырехдневная малярия 
ответственна за развитие нефротического синдрома с неблагоприятным прогно­
зом у детей.
Тропическая малярия
Наиболее тяжелая форма малярийной инфекции. Инкубационный период 
составляет 8-1 6 дней. В конце его у части неиммунных лиц отмечаются про­
дромальные явления продолжительностью от нескольких часов до 1-2 дней: 
недомогание, слабость, разбитость, ломота в теле, миалгии и артралгии, головная 
боль. У большинства больных болезнь начинается остро, без продромы, с подъема 
температуры тела до 38-39 °С. Характерно отсутствие цикличности приступов 
лихорадки. Приступ начинается с озноба, продолжительность которого состав­
ляет от 30 мин до 1 ч. В этот период больной бледен, кожа холодная, нередко 
с шероховатостью по типу «гусиной кожи». Озноб сопровождается подъемом 
температуры тела до 38-39 °С. С прекращением озноба наступает вторая фаза 
приступа — жар. У больных появляется легкое чувство тепла, иногда они испы­
тывают чувство истинного жара. Кожа горячая, сухая, лицо — гиперемировано. 
Продолжительность этой фазы — около 12 ч, и она сменяется слабовыраженной 
потливостью. Температура тела падает до нормальных и субнормальных цифр и 
через 1-2 ч повышается снова. В некоторых случаях начало тропической малярии 
сопровождается тошнотой, рвотой, диареей. Наблюдаются: кашель, насморк, боли
ГЛ
А
ВА
22

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
в горле. В более поздние сроки появляются герпетические высыпания на губах 
и крыльях носа. В острой стадии у больных отмечается гиперемия конъюнктив, 
при тяжелом течении заболевания возможны петехиальные или более крупные 
субконъюнктивальные кровоизлияния. В периоде разгара озноб менее выражен, 
чем в первые дни болезни, его продолжительность составляет всего 15-30 мин. 
Лихорадка продолжается сутками, периоды апирексии регистрируются редко. При 
легком течении болезни высота температуры тела у больных достигает 38,5 °С, 
продолжительность лихорадки — 3 -4 дня; при средней степени тяжести соответ­
ственно — 39-39,5 °С и 6 -7 дней. Тяжелое течение болезни характеризуется повы­
шением температуры тела до высокого уровня — 40 °С и выше, продолжительность 
лихорадочного периода составляет 8 и более дней. Длительность отдельных при­
ступов (а по существу наслоение нескольких) при тропической малярии достигает 
30-40 ч. Преобладает неправильный тип температурной кривой, реже наблюдается 
ремиттирующий, изредка — интермиттирующий и постоянный типы. Увеличение 
печени и селезенки обычно определяется на 3-й день болезни. При УЗИ органов 
брюшной полости увеличение размеров печени и селезенки определяется уже на
2-3 -й день от начала клинических проявлений тропической малярии. Нарушения 
пигментного обмена наблюдаются у больных с тяжелым и, реже, среднетяжелым 
течением тропической малярии. Более чем троекратное повышение активности 
аминотрансфераз в сыворотке крови расценивают как показатель неблагопри­
ятного прогноза. К метаболическим нарушениям относят изменения в системе 
гемостаза и гипогликемию. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы 
проявляются тахикардией, приглушенностью сердечных тонов, гипотензией. 
При тяжелой форме болезни появляются изменения на ЭКГ в виде деформации 
конечной части желудочкового комплекса — уплощения и отрицательного зубца Г, 
снижения сегмента ST, снижение вольтажа зубца 
R
в стандартных отведениях. При 
тропической малярии часто наблюдаются нарушения со стороны ЦНС, связанные 
с высокой лихорадкой и интоксикацией: головные боли, рвота, явления менин- 
гизма, судороги, сонливость, иногда делириоподобные состояния, но, в отличие 
от церебральной формы, сознание больного сохранено. Характерными являются 
гемолитическая анемия и лейкопения, а в лейкоцитарной формуле — эозино- и 
нейтропения, относительный лимфоцитоз. При тяжелых формах болезни нередко 
отмечается нейтрофильный лейкоцитоз; СОЭ постоянно и значительно повышена. 
Тромбоцитопения — признак, типичный для всех видов малярии. Как и при других 
инфекционных болезнях у больных наблюдается лихорадочная протеинурия пре­
ходящего характера.
Рецидивирующее течение тропической малярии обусловлено либо неполно­
ценным этиотропным лечением, либо наличием резистентности Р. 

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: