Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
судороги, рвота, потеря сознания. У детей грудного возраста отмечается выра­
женная лабильность водно-солевого обмена, что предрасполагает к развитию 
отека органов и тканей, в том числе и головного мозга. Часто появляются боли в 
животе и жидкий стул. В испражнениях может быть примесь слизи и крови, иногда 
стул водянистый. Упорная диарея может вызвать тяжелую дегидратацию. Живот 
обычно увеличен в объеме. Отмечается болезненность в подреберьях. Селезенка 
увеличена, легко пальпируется, болезненна. При частых повторных заражениях 
селезенка может достигать больших размеров и занимать почти всю брюшную 
полость. Болезненность селезенки увеличивается при развитии периспленита или 
инфаркта. Известны случаи самопроизвольного или в результате травмы разры­
ва селезенки. Следует подчеркнуть, что увеличение селезенки у детей грудного 
возраста при малярии наблюдается непостоянно и примерно у 20% больных не 
выявляется вовсе. У детей старше 2 лет селезенка увеличена чаще, степень увели­
чения ее зависит от продолжительности болезни и сопутствующей алиментарной 
дистрофии. Нередко отмечаются увеличение и уплотнение печени, иногда ее 
болезненность, но реакция печени менее выражена, чем селезенки. Чем меньше 
возраст ребенка, тем быстрее развивается и нарастает анемия. Уровень гемоглоби­
на в запущенных случаях падает до 30-50 г/л, уменьшается число эритроцитов до 
2 -1 х Ю 12/л . Характерен ретикулоцитоз. Наблюдаются лейкопения, эозинофилия, 
относительный лимфо- и моноцитоз, хотя во время приступов возможен нейтро- 
фильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Паразитемия у детей младшего возрас­
та обычно высокая: 
Р. falciparum
может поражать до 20% эритроцитов. Тяжелая 
анемия у детей сопровождается гипоксемией и гипоксией органов и тканей, 
поэтому кожа и видимые слизистые оболочки становятся бледными с землистым 
оттенком, развивается гипотрофия. Если лечение не проводилось, то состояние 
ребенка быстро ухудшается и наступает летальный исход. Усугубляет прогноз при­
соединение интеркуррентных заболеваний: пневмонии, сальмонеллеза и других 
кишечных инфекций.
М аляри я у лю дей, вы зван н ая
Р. knowlesi.
регистрируемая в Юго-Восточной 
Азии практически только среди туристов, клиническими проявлениями и тяже­
стью течения во многом схожа с тропической малярией.
Осложнения
Наблюдаются преимущественно при тропической малярии и возможны на 
всех стадиях болезни. Прогностически неблагоприятные клинические призна­
ки, указывающие на возможность развития злокачественной малярии, — еже­
дневная лихорадка, отсутствие апирексии между приступами, сильная головная 
боль, генерализованные судороги, повторяющиеся чаще 2 раз за 24 ч, децере- 
брационная ригидность, гемодинамический шок (систолическое давление ниже 
70 мм рт.ст. у взрослого и менее 50 мм рт.ст. у ребенка). Об этом свидетельствуют 
также результаты микроскопического исследования крови: высокая паразитемия 
(более 100 тыс. Р. falciparum в 1 мкл крови), обнаружение различных возрастных 
стадий паразита в периферической крови, наличие гаметоцитов, нарастающий 
лейкоцитоз (более 12х109/л ). Показателями плохого прогноза являются также 
следующие лабораторные данные: снижение глюкозы крови менее 2,2 ммоль/л, 
декомпенсированный метаболический ацидоз, более чем троекратное повышение 
активности аминотрансфераз в сыворотке крови, а также низкий уровень глюко­
зы в цереброспинальной жидкости и высокий уровень молочной кислоты (более 
6 мкмоль/л), выраженная гипоальбуминемия.
Церебральная (мозговая) малярия. Под этим названием объединены тяжелые 
поражения ЦНС при тропической малярии, основным исходом которой является 
развитие коматозного состояния.
994 
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

протозоозы
995
Малярийная кома может являться осложнением первичной, повторной и реци­
дивирующей малярии, но чаще наблюдается при первичной малярии. Встречается 
преимущественно у детей, беременных женщин и у лиц молодого и среднего 
возраста. В клинической картине церебральной малярии выделяют три периода: 
сомноленции, сопора и истинной комы. Стадия сомноленции характеризуется 
психической и физической вялостью больного, быстрым истощением. Больной 
ориентирован во времени и пространстве, но в контакт вступает неохотно, отве­
чает на вопросы односложно, быстро утомляется. Сухожильные рефлексы сохра­
нены. Следующая за ней стадия сопора проявляется глубокой прострацией боль­
ного с редкими проблесками сознания. Возможны атаксия, амнезия, судороги, 
иногда эпилептиформного характера. Роговичные рефлексы сохранены, зрачки 
нормальные. Сухожильные рефлексы повышены, появляются патологические 
рефлексы. При истинной коме больной на внешние раздражители не реагирует. 
Наблюдаются нарушение конвергенции, расходящееся косоглазие, плавающие 
движения глазных яблок при открытых веках (как будто больной осматривает 
потолок), горизонтальный и вертикальный нистагм, паралич VI пары черепно­
мозговых нервов; сухожильные и брюшные рефлексы отсутствуют, резко нару­
шены вегетативные функции. Выражены менингеальные симптомы и патологиче­
ские рефлексы Бабинского, Россолимо и др. У детей старше 4 лет и взрослых для 
оценки степени нарушения сознания и комы, как и при других поражениях ЦНС, 
используют шкалу комы Глазго (1974). При спинномозговой пункции выявляется 
повышение внутричерепного давления без выраженных нарушений белкового 
и клеточного состава ликвора. При церебральной малярии возможно развитие 
психозов. В остром периоде психозы протекают в виде делирия, аменции, маниа­
кальных состояний. Возможны эпилептические приступы. Для постмалярийных 
психозов характерны депрессия, психическая слабость, истерия, шизофренопо- 
добные синдромы, у детей возможна временная задержка психического развития. 
Иногда наблюдаются отдаленные последствия церебральной малярии: гемипле­
гия, атаксия, очаговая симптоматика со стороны черепно-мозговых нервов, экс- 
трапирамидные нарушения, моно- и полиневриты.
Гипохромная анемия относится к частым осложнениям всех форм малярийной 
инфекции. Тяжелая анемия диагностируется в случаях, когда гематокрит падает 
ниже 20%, а уровень гемоглобина — менее 50 г/л.
Серьезными проявлениями малярии являются нарушения гемостаза: кровото­
чивость десен, кровоизлияние в сетчатку глаз, спонтанные носовые и желудочно- 
кишечные кровотечения, ДВС-синдром.
ОПН диагностируется при уменьшении выделения мочи менее 400 мл/сут у 
взрослого и менее 12 мл/кг у детей (и нет эффекта применения фуросемида), креа­
тинин сыворотки крови превышает 265 ммоль/л, мочевина — более 21,4 ммоль/л, 
возникает гиперкалиемия. Различают следующие стадии ОПН: начальную, оли­
гоанурии, полиурии.
Гемоглобинурийная лихорадка является следствием массивного внутрисо­
судистого гемолиза, что может быть обусловлено интенсивной инвазией или 
применением некоторых противомалярийных препаратов (хинин, примахин, 
сульфаниламиды) у лиц с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы 
(Г-6-ФД). При тяжелой ее форме развиваются интенсивная желтуха, выражен­
ный геморрагический синдром, анемия и анурия, сопровождающиеся ознобом, 
высокой лихорадкой (40 °С), болями в поясничной области, повторной рвотой 
желчью, миалгиями, артралгиями. Моча приобретает темно-коричневый цвет, что 
обусловлено наличием оксигемоглобина. Число эритроцитов в тяжелых случаях 
снижается до 1х1012/л , а уровень гемоглобина — до 20-30 г/л. Паразитов в крови 
при малярийной гемоглобинурии очень мало или они вовсе не обнаруживаются. 
При быстрой отмене противомалярийного препарата, вызвавшего гемолиз эри­
Г
Л
А
В
А
2
2

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
троцитов, состояние больного улучшается без серьезных последствий. В тяжелых 
случаях из-за развития ОПН прогноз может быть неблагоприятным.
Малярийный алгид характеризуется клиническими проявлениями, свойствен­
ными ИТШ: нарушениями гемодинамики, микроциркуляции, нарушениями в 
системе гемостаза, полиорганной недостаточностью и гипотермией. В отличие от 
церебральной малярии сознание сохранено, хотя в дальнейшем возможно разви­
тие комы. Алгид может развиваться на фоне отека легких, метаболического аци­
доза и резкого обезвоживания. Обычно отмечается высокий уровень паразитемии. 
Прогноз во многом зависит от своевременного и адекватного лечения.
Острый отек легких у больных тропической малярией часто приводит к леталь­
ному исходу. Механизм этого тяжелейшего осложнения окончательно не изучен. 
Отек легких может быть спровоцирован избыточной регидратацией, гипопро- 
теинемией. Он может развиться и на фоне нормального давления в малом круге 
кровообращения.
Разрыв селезенки является редким, но грозным осложнением при любой клини­
ческой форме малярии. Разрыв органа может быть вызван перекрутом ее ножки с 
острым застоем крови и развитием субкапсулярной гематомы.
Нефротический синдром является осложнением четырехдневной малярии. 
Отличается медленным, неуклонно прогрессирующим течением с нарастани­
ем протеинурии, гипопротеинемии, распространенными отеками, артериальной 
гипертонией и почечной недостаточностью. Отеки столь выражены, что дети не 
могут открыть глаза. Это весьма характерный симптом, который дает возмож­
ность поставить диагноз с «первого взгляда». Протеинурия достигает 10-20 г/сут. 
Моча содержит значительное количество глобулинов, в некоторых случаях экс­
креция глобулинов превышает экскрецию альбумина.
Поражения глаза возможны при тропической малярии: кератит, реже встреча­
ются ирит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела, хориоретинит и кро­
воизлияния в сетчатку. Иногда наблюдается неврит зрительного нерва, имеются 
сообщения о парезах III, IV и VI пар черепных нервов, паралич аккомодации.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика малярии основывается на анализе клинической картины болезни, 
эпидемиологического анамнеза с обязательным подтверждением диагноза обна­
ружением малярийных паразитов в периферической крови. Вероятность диагноза 
малярии увеличивается, если в эпидемиологическом анамнезе установлено пре­
бывание в эндемичном регионе до начала заболевания, гемотрансфузии и иные 
парентеральные манипуляции в период до 3 мес до начала заболевания.
Лабораторная диагностика
Основным методом лабораторной диагностики малярии является микроско­
пическое исследование препаратов крови («толстой капли» и «тонкого мазка»), 
окрашенных по Романовскому-Гимзе (МУК 4.2.3222-14 «Лабораторная диагно­
стика малярии и бабезиозов»). Обследованию на малярию подлежат: лихорадя­
щие больные с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический 
сезон и 5 дней в остальное время года; больные с продолжающимися периодиче­
скими подъемами температуры тела несмотря на проводимое лечение в соответ­
ствии с установленным диагнозом; реципиенты при повышении температуры тела 
в последние 3 мес после переливания крови; лица, проживающие в активном очаге, 
при любой лихорадке. С низкой паразитемией малярия протекает у лиц, при­
нимавших до заболевания противомалярийные препараты с профилактической 
целью (супрессивная терапия) или антибактериальные препараты [тетрациклин, 
доксициклин, ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм) (Бисептол*). 
сульфаниламиды], оказывающие подавляющее действие на плазмодии малярии.
9 9 6
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: