Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению Биполярного аффективного расстройства у взрослых (проект)
жүктеу/скачать 1,27 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Тактика и этапы фармакотерапии депрессивной фазы БАР (
| Решение вопроса о стационарном*
или амбулаторном лечении * Примечание. Стационирование обязательно при наличии суицидального риска и/или психотической симптоматики . Необходимо учитывать: -‐ тяжесть состояния -‐ суицидальный риск -‐ наличие или отсутствие психотической симптоматики -‐ анамнестические данные -‐ условия микросоциальной среды и степень участия близких в терапевтическом процессе Тактика и этапы фармакотерапии депрессивной фазы БАР (см. рис 2) Терапевтическая тактика при депрессивных фазах в рамках БАР I и БАР II существенно не различается, однако выбор препарата должен осуществляться с учетом преобладающей полярности аффекта в течении заболевания, тяжести состояния и клинического варианта депрессии, наличия/отсутствия смешанных черт, эффективности того или иного препарата при купировании предшествующих депрессий, а также риска инверсии фазы. Российское общество Психиатров psychiatr.ru 35 Препаратами первой линии в купирующей терапии БД легкой и умеренной тяжести являются нормотимики и кветиапин. В связи с ограниченной эффективностью солей лития для купирующей терапии БД, более обосновано применение антиконвульсантов. С учетом последующего профилактического этапа терапии в случае преобладания в течении заболевания маниакальных фаз предпочтение следует отдавать вальпроату, а депрессивных - ламотриджину. Доказательная база для карбамазепина хуже, его применение при БД оправдано только если пациент уже принимает данный препарат в качестве профилактической терапии. Если пациент уже получает нормотимик, рекомендуется попытка увеличения его дозы, присоединение кветиапина, добавление второго нормотимика или комбинации ОЛЗ+ФЛУ. Когнитивно- поведенческая терапия и другие виды психотерапии (см. ниже) и социально- реабилитационные мероприятия назначаются при легкой и умеренной депрессии на первом этапе терапии в комбинации с увеличением дозы нормотимиков. При легких депрессиях такой коррекции терапии часто бывает достаточно для достижения эффекта. Важнейшим фактором для достижения успеха при ведении больных с легкой и умеренной депрессией является также быстрая нормализация нарушений сна и коррекция хронобиологических нарушений. С этой целью по сравнению с антидепрессантами с седативным действием и снотворных препаратов лучше применять некоторые нормотимические средства (прежде всего литий) и агомелатин (уровень доказательности С). При неэффективности этих терапевтических мероприятий возможно использование комбинированной терапии нормотимиком и антидепрессантом. При выборе антидепрессанта предпочтение следует отдавать СИОЗС. Присоединение антидепрессантов к нормотимической терапии может быть обоснованным при депрессии в рамках БАР I и БАР II у пациентов с положительным эффектом терапии антидепрессантами в анамнезе. В случае наличия в структуре депрессии смешанных черт (2 и более маниакальных симптомов) присоединение антидепрессантов противопоказано. Монотерапии антидепрессантами следует избегать в связи с высоким риском инверсии фазы и усиления фазообразования и утяжеления течения заболеваня в целом. Она не рекомендована при депрессии в рамках БАР I, а также при БАР II при наличии черт смешанности (см.выше). При отсутствии в анамнезе указаний на инверсию фазы при лечении антидепрессантами в отдельных клинических случаях (напр., при непереносимости нормотимиков) возможна монотерапия антидепрессантами, Российское общество Психиатров psychiatr.ru 36 которая, однако, не всегда бывает эффективной. В случае назначения АД необходимо тщательно отслеживать появление признаков гипомании/мании или психомоторного возбуждения, в случае их появления АД необходимо отменить. Если у пациента в анамнезе имелись инверсии фазы при применении АД, их назначения следует избегать. Также не рекомендуется назначение АД больным c большим числом аффективных эпизодов или при наличии БЦ в анамнезе. Присоединение гетероциклических антидепрессантов, а также СИОЗСН, ОИМАО и мелатонинергического антидепрессанта агомелатина возможно только при неэффективности СИОЗС и при тщательном мониторинге симптомов мании в связи с повышенным риском инверсии фазы и последующей дестабилизации течения заболевания. При неэффективности второго курса терапии возможна смена антидепрессанта и/или нормотимика. В случае затяжных состояний, нарастающей социальной дезадаптации следует рассмотреть вопрос о применении ЭСТ. При неэффективности ЭСТ проводят противорезистентные мероприятия, аналогичные тем, которые используются при резистентной депрессии при рекуррентном депрессивном расстройстве. При тяжёлой БД уже на первом этапе лечения рекомендуется комбинированная терапия нормотимиком в сочетании с АД или комбинация ОЛЗ+ФЛУ. Монотерапия КВЕ также эффективна при тяжелой депрессии. При депрессии с психотическими чертами терапию следует начинать с комбинации нормотимика с АД из группы СИОЗС и АВП или с комбинации нормотимика с ОЛЗ и ФЛУ. В отдельных клинических случаях возможно назначение АПП, однако, в связи с предрасположенностью больных с БАР, особенно в период депрессии, к развитию неврологических побочных эффектов предпочтение следует отдавать АВП . После купирования депрессивной симптоматики у большинства пациентов рекомендуется продолжать прием антидепрессанта в комбинации с нормотимиком не менее 6-12 недель вплоть до полной редукции резидуальных симптомов и достижения устойчивой ремиссии. Если в анамнезе имели место БЦ или настоящему эпизоду депрессии непосредственно предшествовало маниакальное состояние, рекомендуется отменять антидепрессанты как можно раньше - на второй неделе после достижения клинической ремиссии. При всех Российское общество Психиатров psychiatr.ru 37 обстоятельствах желательно проводить постепенное снижение дозы (25-33% каждые 2-4 дня). В случае рецидива депрессии в период снижения дозы или сразу после отмены антидепрессанта рекомендуется возобновление схемы купирующей терапии. Несмотря на необходимость ограничения периода использования антидепрессантов, приблизительно 20% больных БАР нуждаются в поддерживающей терапии антидепрессантами. Для больных с частыми рецидивами депрессии, развивающимися вследствие отмены антидепрессантов, они могут быть рекомендованы на длительный срок как часть программы профилактической терапии. Во всех случаях при лечении БД следует избегать назначения трициклических антидепрессантов и классических нейролептиков. При комбинации антиконвульсантов необходимо учитывать лекарственные взаимодействия на уровне ферментов печени. Так, вальпроат повышает сывороточную концентрацию ламотриджина, поэтому необходимо корректировать дозировки последнего и использовать более медленную титрацию. Карбамазепин ускоряет клиренс, снижает концентрацию вальпроата в крови и потенцирует токсическое воздействие на печень, в связи с чем эта комбинация является нежелательной. Российское общество Психиатров psychiatr.ru |