Эталон ответа к задаче № 4

 
105 
почек могут быть оценены по результатам динамической 
нефросцинтиграфии. 
4. Ренальная артериальная гипертензия.   
5. Прогноз при СКВ зависит от активности патологического процесса и 
вовлечения внутренних органов (прежде всего почек). 
Эталон ответа к задаче № 6. 
1. СКВ  (волчаночная  «бабочка»,  гломерулонефрит),  подострое  течение, 
активность III. 
2. Суточная  протеинурия,  биохимия  крови  (белок  +  фракции,  липидный 
спектр),  мониторинг  АД,  исследование  мочевого  осадка.  Показано 
выполнение нефробиопсии. 
3. Уровень  азотемии  (мочевина,  креатинин),  электролиты  крови,  КЩР. 
Скорость  клубочковой  фильтрации.  Проба  Зимницкого,  осмоляльность 
мочи и крови. Бета-2 микроглобулины мочи. 
4. Клинический  анализ  крови  (лейкопения,  анемия,  тромбоцитопения), 
определение  LE-клеток,  антинуклеарный  фактор,  антитела  к  нативной 
ДНК,  антитела  к  РНК-содержащим  молекулам  (например,  Sm-антигену), 
антитела к фософолипидам, волчаночный антикоагулянт и др. реакции. 
5. По  классификации  ВОЗ  выделяют  следующие  морфологические  типы 
волчаночного нефрита: 
-  Класс  I.  Отсутствие  изменений  по  данным  световой,  электронной  и 
иммунофлюоресцентной микроскопии. 
- Класс II. Мезангиальный гломерулонефрит. 
- Класс III. Очаговый пролиферативный гломерулонефрит. 
- Класс IV. Диффузный пролиферативный гломерулонефрит. 
- Класс V. Гломерулонефрит мембранозный. 
- Класс VI. Хронический гломерулосклероз. 
Эталон ответа к задаче № 7. 
1. Геморрагический     васкулит.     Кожно-суставно-абдоминально-
почечная      форма. 
2. Вторичный гломерулонефрит. 
3. Гематурическая форма. 
4.  Патогенетическим  методом  лечения  является  плазмаферез.  По  тяжести 
состояния с противовоспалительной целью назначается преднизолон. При 
развитии нефротического синдрома – иммуносупрессивная терапия. 
5. Функции почек сохранены (мочевина, креатинин – не повышены), отн. 
плотность  мочи  1021.  Дополнительно  необходимо  определить  СКФ, 
выполнить пробу Зимницкого, бета-2 микроглобулины мочи. 
 
Эталон ответа к задаче № 8. 
1. Интерстициальный 
нефрит  (лекарственной  этиологии).  Острая 
почечная недостаточность. 

 
106 
2. Необходимо  назначение  преднизолона  в  противовоспалительной  дозе 
(0,5-1 мг/кг). По показаниям – диализная терапия. 
3. Причина заболевания – повреждение канальцев металлом (платиной).  
4. Интерстициальный  нефрит  также  может  быть  вызван  вирусной, 
бактериальной инфекцией, токсическими веществами (яды, органические 
растворители). 
5. Ренальная (органическая ОПН). 
Эталон ответа к задаче № 9. 
1. Амилоидоз почек. 
2. Проведение биопсии почек. 
3. Назначается препарат колхицин.  
4. Прогноз  пессимистичен:  амилоидоз  почек  прогрессирует  с  развитием 
ХПН. 
5. Имеет место вторичный амилоидоз. 
Эталон ответа к задаче № 10. 
1. Геморрагический  васкулит,  смешанная  форма  (кожная,  суставная, 
почечная). 
2. Суточная  протеинурия,  биохимический  анализ  крови  с  определением 
уровня  гуморальной  активности  (серомукоид,  сиаловые  кислоты,  СРБ), 
белкового  и  липидного  спектра,  уровня  азотемии,  иммуноглобулинов, 
фракций комплемента. Коагулограмма. 
3.  Проведение 
нефробиопсии 
необходимо 
для 
установления 
морфологического 
типа 
гломерулонефрита 
и 
согласования 
патогенетической терапии. 
4.  Гипоаллергенная 
диета. 
Применение 
дезагрегантов 
и 
антикоагулянтов. 
При 
ухудшении 
состояния 
– 
плазмаферез, 
иммуносупрессивная терапия. 
5. Достижение ремиссии; развитие хронического гломерулонефрита. 
Почечная недостаточность. 
Эталон ответа к задаче № 1. 
1. Острая почечная недостаточность. 
2. Имеет место развитие преренальной ОПН у ребенка на фоне кишечной 
инфекции. В связи с неконтролируемыми рвотой и диареей в сосудистом 
русле  ребенка  наблюдается  гиповолемия,  при  этом  с  компенсаторной 
целью  повышения  ОЦК  происходит  обеднение  коркового  кровотока 
почек  путем  «сбрасывания»  крови  через  систему  юкстамедуллярных 
нефронов.  Это  состояние  соответствует  преренальной  (функциональной) 
ОПН и является обратимым.  
3. Экстренное дополнительное обследование: 
 
Катетеризация мочевого пузыря с целью учета почасового диуреза. 

 
107 
 
Полученную  через  катетер  мочу  исследовать  на  осмолярность, 
клеточный состав и электролиты. 
 
Биохимия  крови  на  мочевину,  креатинин,  электролиты,  калий, 
кислотно-основное равновесие. 
 
УЗИ почек с целью исключения урологической обструкции. 
4. Неотложные терапевтические действия: 
1) Внутривенное введение 0,9% раствора NaCl 20 мл/кг в течение 
первого часа заболевания с целью возмещения ОЦК и стабилизации 
гемодинамики.  
2) В конце инфузии физ.раствора внутривенное введение 
фуросемида 1-4 мг/кг. Значительное увеличение диуреза (2 мл/кг/ч) 
свидетельствует о преренальной ОПН. 
3) Если диурез не восстанавливается, введение физ.раствора и 
фуросемида (пункты 1 и 2) необходимо повторить. Если диурез не 
увеличивается после повторной инфузии NaCl, признается факт 
ренальной ОПН и дальнейшее введение жидкости может быть смертельно 
опасным у анурических больных и должно быть строго контролируемым. 
Ребенок экстренно переводится в гемодиализный центр. 
5. Норма уровня калия в сыворотке крови 3,3-5,5 ммоль/л. Уровень калия 
не зависит от возраста. 
Эталон ответа к задаче № 2. 
1. Интерстициальный нефрит. Острая почечная недостаточность. 
2.  У  ребенка  на  фоне  клинических  проявлений  инфекционного  процесса 
(лихорадка  в  течение  недели)  развивается  неолигурическая  ОПН  [имеет 
место 
азотемия, 
нарушение 
канальцевых 
фунций 
(полиурия, 
гипостенурия,  глюкозурия)].  При  этом  проведенное  обследование 
позволяет полностью исключить гломерулонефрит.  
3.  Инфекционное  (вирусное)  поражение  тубулоинтерстициальной  ткани 
почек. 
4.  Показано  назначение  преднизолона  с  противовоспалительной  целью 
(0,7-1  мг/кг)  в  течение  1,5-2  недель.  Ожидаем  в  течение  этого  времени 
быструю положительную динамику в виде падения уровня азотемии. 
5. В данном клиническом случае показаний для проведения гемодиализа 
нет. 
Эталон ответа к задаче № 3. 
1. ОПН, ренальная. 
2. 
ОПН 
развилась 
вследствие 
поражения 
тубулоинтерстициального  аппарата  почек  отложением  солей  тяжелых 
металлов  (платины).  Для  профилактики  данного  состояния  введение 
цитостатических препаратов проводится на фоне инфузионной терапии. 
3.  Необходимо  мониторировать  диурез,  уровень  АД,  симптомы 
поражения  головного  мозга,  легких  (отек  органов  вследствие 
гиперволемии),  сердечную  недостаточность,  уровень  мочевины, 
креатинина, калия, натрия, КЩР. 

 
108 
4. Данной больной необходимо проведение гемодиализа в связи с 
гиперкалиемией  (калий  >  6,5  ммоль/л),  угрозой отека  мозга,  признаками 
сердечной  недостаточности.  Но  требуется  определенное  время  для 
подготовки  к  этой  процедуре,  поэтому  экстренно  необходимо  провести 
следующие мероприятия: 
а) глюконат кальция 10% 0,5-1 мл/кг внутривенно в течение 5-10 
мин под контролем ЭКГ; 
б) 20-50% раствор глюкозы 0,5-1,0 г/кг внутривенно в течение 10-
20  мин  с  последующим  подкожным  введением  инсулина  короткого 
действия (1 ЕД на 5 г глюкозы); 
в)  бикарбонат  натрия  внутривенно  в  течение  1-2  часов  1-2 
ммоль/кг (1-2 мл/кг 8,4% раствора NaHCO
3
) 
г) Сальбутамол в ингаляциях через небулайзер 5,0 мг. 
5.  С  целью  ликвидации  воспаления  в  интерстиции  применяется 
преднизолон  0,5-0,8  мг/кг,  2  недели,  далее  снижение.  Назначаются 
ингибиторы АПФ с целью контроля АГ и предупреждения формирования 
фиброза  в  интерстиции.  Под  контролем  коагулограммы  назначаются 
антикоагулянты.  Показан  гемодиализ.  Специфической  антидотной 
терапии не существует. 
Эталон ответа к задаче № 4. 
1. Острая почечная недостаточность.  
2. 
ОПН 
– 
ренальная 
(органическая), 
обусловленная 
нефротоксичностью 
гентамицина, 
связана 
с 
поражением 
тубулоинтерстициальной ткани почек.  
3.  Оценка  уровня  азотемии  (креатинин,  мочевина  в  сыворотке 
крови), 
уровня 
калия, 
натрия, 
КЩР. 
Мониторинг 
диуреза. 
Транспортировка в гемодиализный центр. 
4.  Антидота  при  побочных  действиях  аминогликозидов  не 
существует.  
5. рН 7,35-7,45; бикарбонаты 22-26 ммоль/л 
Эталон ответа к задаче № 5. 
1.  Развитие  олигурии/анурии.  Патологические  изменения  со  стороны 
внутренних  органов,  вызванные  метаболическими  сдвигами  при  ОПН 
(отек  головного  мозга,  уремическая  энцефалопатия,  судороги, 
артериальная гипертензия, гидроперикард, перикардит, отек легких и др.). 
2.  Повышение  в  крови  уровня  мочевины,  креатинина,  гиперкалиемия, 
метаболический  ацидоз.  А  также  лабораторные  сдвиги,  характерные  для 
основного 
состояния, 
явившегося 
причиной 
ОПН 
(например, 
гломерулонефрит, ГУС и др.). 
3.  Олигурия  –  это  уменьшение  объема  суточной  мочи  <  300  мл/кв.м/сутки 
или почасового диуреза < 0,5-1 мл/кг/час. 
4. Показания к проведению диализа при ОПН: 
1) клинические симптомы  уремии (мышечный тремор, изменения сознания, 
шум трения перикарда, перикардит, плеврит). 

 
109 
2)  неподдающееся  консервативной  терапии  состояние  гипергидратации: 
угроза развития отека мозга, легких, перикардита, сердечной недостаточности 
или  первые  признаки  этих  симптомов,  артериальная  гипертензия, 
рефрактерная к медикаментозной додиализной терапии. 
3) гиперкалиемия > 6,5 ммоль/л. 
4)  метаболический  ацидоз:  рН  крови  <  7,2;  стандартный  бикарбонат  <  12 
ммоль/л. 
5.  В  связи  с  наличием  обширной  ожоговой  поверхности  развивается 
снижение  ОЦК  и  гиповолемия,  при  этом  с  компенсаторной  целью 
повышения  ОЦК  происходит  обеднение  коркового  кровотока  почек  путем 
«сбрасывания»  крови  через  систему  юкстамедуллярных  нефронов.  Это 
состояние  соответствует  преренальной  (функциональной)  ОПН  и  является 
обратимым в случае своевременного проведения инфузионной терапии. 
Эталон ответа к задаче № 6. 
1. Гемолитико-уремический синдром. Типичный (эпидемический).  
2.  Диагноз  выставлен  на  основании  наличия  ОПН  (олигурия,  азотемия), 
клинико-лабораторных  данных  за  гемолитическую  анемию  (желтушность 
кожи и склер, гепатоспленомегалия, повышение билирубина, ретикулоцитоз) 
и  тромбоцитопении.  Данная  триада  симптомов  развилась  на  фоне  острой 
кишечной инфекции.   
3.  В  динамике  -    анализ  мочи,  анализ  крови  с  подсчетом  ретикулоцитов, 
тромбоцитов,  шизоцитов.  Биохимический  анализ  крови:  мочевина, 
креатинин,  калий,  натрий,  свободный  гемоглобин,  прямой  и  непрямой 
билирубин,  КЩР.  Клиренс  по  эндогенному  креатинину.  Белок  в  суточной 
моче. Проба Зимницкого при появлении достаточного диуреза. Определение 
свободного  гемоглобина  в  моче.  Коагулограмма.  Измерение  АД, 
взвешивание, подсчет диуреза. 
4. Диализная терапия (гемодиализ) до восстановления функции почек.  
5.  При  ГУС  ОПН  носит  органический  характер  и  вызвана  массивным 
диффузным поражением капиллярного русла клубочков. 
Эталон ответа к задаче № 7. 
1. Хроническая почечная недостаточность, сформированная на фоне 
хронического гломерулонефрита. 
2. Биохимия крови (мочевина, креатинин, калий, кальций, фосфаты, общий 
белок и фракции), парат-гормон, клинический анализ крови с определением 
Ht, определение СКФ. УЗИ почек с контролем их размеров, допплерография 
сосудов почек, ЭхоКГ, мониторинг АД. 
3. Исключение продуктов, содержащий калий и фосфаты; ограничение 
натрия; кальция карбонат per os  для связывания фосфатов; перорально 
кетокислоты; коррекция АД, введение эритропоэтина совместно с 
препаратами железа; активные метаболиты витамина Д, препараты кальция; 
коррекция рН (гидрокарбонат Na per os); решение вопроса о выборе 
заместительной терапии. 
4. Стадия ХПН, когда жизнь организма без диализа не возможна. 
5. Это проявление уремического энтерита.  

 
110 
Эталон ответа к задаче № 8. 
1 Гемолитико-уремический синдром, типичный (D+ ГУС). 
2. Диф.дианоз: острый канальцевый некроз. 
3. 1) Катетеризация мочевого пузыря. 
    2)  Забор  крови  для  клинического  анализа  (гемоглобин,  тромбоциты, 
ретикулоциты),  биохимического  анализа  (мочевина,  креатинин,  калий, 
непрямой  билирубин,  свободный  гемоглобин),  проба  Кумбса,  шизоциты  в 
периферической крови. 
    3) Перевод ребенка в отделение реанимации краевой детской больницы для 
проведения экстренного гемодиализа. 
4.Гиперкалиемия, метаболический ацидоз. 
5.Гигиенические  мероприятия.  Пероральная  нагрузка  жидкостью  (при 
невозможности  –  внутривенная  инфузионная  терапия),  полностью 
обеспечивающая физиологические потребности организма и патологические 
потери. 
Эталон ответа к задаче № 9. 
1. Острая  кишечная  инфекция.  ОПН.  Дифф.диагноз  между  преренальной 
ОПН и ренальной ОПН (развитие острого канальцевого некроза). 
2.   1) Катетеризация мочевого пузыря. 
      2) Введение физиологического раствора натрия хлорида в дозе 20мл/кг в 
течение 60 минут, в конце инфузии раствор фуросемида внутривенно в дозе 
1-3  мг/кг.  Должен  появиться  диурез.  При  отсутствии  диуреза  введение 
физ.раствора  и  фуросемида  можно  однократно  повторить  в  тех  же  дозах. 
Если моча не появилась, диагностируется развитие ренальной ОПН и ребенок 
переводится в реанимационное отделение.  
3. Определение Na  в моче (ниже 10 ммоль/л при преренальной ОПН и выше 
40  ммоль/л  при  ренальной  ОПН),  определение  относит.  плотности  мочи 
(выше 1018 при преренальной ОПН и 1010 – при ренальной ОПН). 
4.  Клинические  симптомы  уремии  и  гипергидратации  (неконтролируемая 
артериальная  гипертензия,  отек  мозга,  отек  легких,  признаки  перикардита), 
гиперкалиемия свыше 6 ммоль/л, рН менее 7,0. 
5. Функциональная (пост- и преренальная) и органическая (ренальная). Самая 
частая причина – преренальная ОПН (75-80%). 
Эталон ответа к задаче № 10. 
1. ОПН.  Быстропрогрессирующий  гломерулонефрит.  Клиническая  форма  – 
смешанный  вариант  (нефротический  синдром,  гематурия,  артериальная 
гипертензия).  
2. Нефробиопсия.  
3. Экстракапиллярный гломерулонефрит. 
4. Агрессивная 
иммуносупрессивная 
терапия 
(пульсовые 
введения 
метилпреднизолона и циклофосфана), плазмаферез. Проведение гемодиализа, 
коррекция АД. 
5. Да,  так  как  пациентка  пубертатного  возраста.  Возможно  нефрит  является 
проявлением СКВ. 

 
111 
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 
Болезни пищевода у детей. 
Задача № 1. 
Никита  Л.,  14  лет,  обратился  к  педиатру  с  жалобами  на  боли  в 
подложечной  области,  возникающие  вскоре  после  приема  пищи 
(особенно жирной и острой), изжога в районе центра грудины, сухость и 
периодически  кисловатый  привкус  во  рту.  Около  6  месяцев  назад 
появились  боли  в  животе  и  изжога.  Первое  время  эти  симптомы 
возникали  периодически,  в  основном  после  переедания,  но  в  последний 
месяц  изжога  стала  ощущаться  как  выраженный  жар  за  грудиной, 
навязчива,  вызывала  значительный  дискомфорт.  Мальчик  стал  быстро 
уставать,  ухудшилась  успеваемость,  появились  приступы  ипохондрии. 
Питание  с  большими  перерывами,  злоупотребляет  едой  всухомятку. 
Курит  по  3-4  сигареты  в  день.  Алкоголь  –  пиво  1-2  раза  в  месяц. 
Наркотические  препараты  не  употребляет.  В  дошкольном  возрасте  мать 
отмечала 
сниженный 
аппетит, 
периодически 
возникали 
нелокализованные  боли  в  животе.  В  этом  году  резко  вырос  на  5  см, 
появился дискомфорт в животе, затем боли и изжога. Подросток осмотрен 
и  госпитализирован  в  специализированный  гастроэнтерологический 
стационар. При поступлении состояние средней тяжести, рост 180 см, вес 
65 кг. Кожа бледная, сухая. В подмышечных впадинах, паховой области – 
локальный  гипергидроз.  Красный  разлитой  дермографизм.  Полость  рта 
чистая. Язык влажный, густо обложен бело-желтым налетом, неприятный 
запах изо рта. Зубы санированы. Миндалины до 2 ст., гипертрофированы, 
лакуны  свободны.  При  глубокой  пальпации  живота  определяется 
болезненный в центре эпигастрия, области проекции ДПК, в подложечной 
области. Печень не увеличена. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Мочится 
свободно,  безболезненно.  Результаты  обследования:  Общий  анализ 
крови: Нb - 128 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр - 4,2xl0
12
/л; Лейк -7,2х10
9
; п/я - 3%, с/я 
- 51%, э - 3%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 6 мм/час. Биохимический анализ 
крови: общий белок - 72 г/л, АлАТ - 19 Ед/л, АсАТ - 24 Ед/л, ЩФ - 138 
Ед/л,  амилаза  -  100  Ед/л,  тимоловая  проба  -  4  ед,  билирубин  -  15 
мкмоль/л.  Внутриполостная  рН-метрия  3-х  электродным  зондом  - 
натощак - рН в н/3 пищевода 6,3; периодически кратковременное на 15-20 
сек  снижение  до  3,3-3,0;  в  теле  желудка  1,7,  в  антруме  3,8;  после 
стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в пищеводе 6-
6,5  со  снижением  уровня  рН  чаще  по  30-40  сек  до  2,8-3,3;  в  теле  1,3;  в 
антруме  3,6.  ЭФГДС  –  слизистая  пищевода  в  нижней  трети 
гиперемирована, отечна, гиперемия по типу «языков пламени», на задней 
стенке  крупная  эрозия  до  0,3  см,  кардия  смыкается  недостаточно, 
находится  ниже  пищеводного  отверстия  диафрагмы.  В  желудке  желчь, 
слизистая  антрального  отдела  гиперемирована,  умеренно  отечна. 

 
112 
Слизистая  луковицы  двенадцатиперстной  кишки  и  постбульбарных 
отделов не изменена. 
1.  Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 
2.  Назовите этиопатогенетические причины возникновения данного 
заболевания у детей старшего возраста. 
3.  Оцените результаты рН-метрии. 
4.  Назначьте 
комплексную  терапию  данному  больному,  с 
рекомендациями по образу жизни. 
5.  Составьте  план  диспансерного  наблюдения  за  больным  после 
выписки из стационара. 
Задача № 2. 
Больная  С.  16  лет,  поступила  в  клинику  с  жалобами  на  боль  за 
грудиной,  которая  появляется  во  время  еды,  особенно  после  приема 
горячей и холодной пищи, боль в эпигастральной области натощак. Кроме 
того, беспокоят частые изжога, отрыжка воздухом или съеденной пищей, 
тошнота. Рвота бывает редко, в основном при сильной боли в эпигастрии. 
После  рвоты  боль  в  эпигастрии  исчезает.  Отмечается  склонность  к 
запорам.  Считает  себя  больной  с  7  лет,  когда  стала  беспокоить 
непродолжительная  боль  в  эпигастрии,  правом  подреберье,  которая 
возникала  периодически  сразу  или  спустя  20-30  минут  после  еды.  В  7-
летнем  возрасте  находилась  на  обследовании  и  лечении  в  стационаре.  В 
удовлетворительном  состоянии  выписана  с  диагнозом:  хронический 
гастродуоденит,  ДЖВП,  после  чего  не  обследовалась  и  не  лечилась.  В 
последнее  время  состояние  ухудшилось.  При  поступлении  состояние 
средней степени тяжести, больная несколько пониженного питания, язык 
незначительно обложен белым налетом, живот при пальпации болезнен в 
эпигастрии 
и 
в 
правом 
подреберье.  
Анализы крови, мочи, кала - без особенностей. 
1.  Поставьте предварительный диагноз. 
2.  Проведите дифференциальный диагноз.   
3.  Какие дополнительные исследования необходимо провести? 
4.  Назначьте лечение (с дозами).  
5.  Составьте план диспансерного наблюдения и реабилитации. 
Задача № 3. 
Больной 
М. 
16 
лет, 
госпитализирован 
в 
детское 
пульмонологическое  отделение  с  жалобами  на  приступы  затрудненного 
дыхания,  приступообразный  кашель  с  отделением  слизистой  мокроты, 
изжогу.  Из  анамнеза  известно,  что  в  течение  последних  3  лет  пациент 
отмечает  появление  изжоги,  в  связи  с  чем  самостоятельно  принимал 
антацидные  препараты,  эффективность  действия  которых  из  года  в  год 
постепенно  снижалась.  Обращался  за  медицинской  помощью  в 
поликлинику по месту жительства, однако комплексного обследования не 

 
113 
проводилось. С прошлого года присоединились приступы затрудненного 
дыхания, чаще в ночное время, после употребления большого количества 
пищи  на  ночь.  При  обследовании:  на  спирограмме  смешанная  форма 
вентиляционных  нарушений  функции  легких  с  обструкцией  на  уровне 
всех  бронхов.  Проба  с  вентолином  –  положительная  (прирост  ОФВ1 
после ингаляции с бронхолитиком составил 28% от должной величины). 
Аллергологическое обследование – сенсибилизации не выявлено.  ФГДС: 
недостаточность  кардии,  множественные  эрозии  на  слизистой  оболочке 
пищевода.  
1.  Поставьте предварительный диагноз. 
2.  Обоснуйте предварительный диагноз. 
3.  Какие  дополнительные  исследования  необходимо  провести  для 
уточнения ГЭРБ? 
4.  Назначьте лечение (с дозами).  
5.  Составьте план диспансерного наблюдения и реабилитации. 

жүктеу/скачать 1,65 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: