Гастроэнтерология гематология

 
139 
примесью зелени, до 5-6 раз в сутки), вздутие и боли в животе.   Из 
анамнеза: девочка от 1 беременности, которая протекала с токсикозом, 1 
срочных  родов.  Родоразрешение  путем  методом  кесарева  сечения.  Вес 
при  рождении  3260  гр.,  рост  50  см.  К  груди  приложена  на  2  день.  Из 
родильного  дома  выписана  на  6-е  сутки  с  диагнозом:  ППЦНС,  нервно-
рефлекторная возбудимость, пупочная грыжа, гемангиома. Вакцинация – 
в  родильном  доме  БЦЖ,  гепатит  В,  в  дальнейшем  вакцинация  не 
проводилась. До 1 месяца на естественном вскармливании, затем докорм 
смесью НАН 1. С 4 месяцев введен морковный сок, с 4,5 месяцев (в связи 
с  отказом  от  соски)  вводились  сухарики,  печенье,  безглютеновые  каши 
промышленного  производства  (гречневая,  рисовая).  С  9  месяцев 
отмечается  задержка  психомоторного  развития,  отсутствие  сна,  сильное 
беспокойство, по этому поводу получали активное лечение у невролога. В 
весе за 1 месяц не прибавила (масса 3260 гр.), в 2 мес. – 4800 гр., в 3 мес. – 
5700 гр., в 5 мес. – 6700 гр., в 6 мес. – 7000 гр., в 8 мес. – 7370 гр., в 10 
мес. – 8330 гр., в 1 год – 9500 гр. С 1 года прибавки массы остановились.  
В 1 год  была госпитализирована в хирургическое отделение с жалобами 
на рвоту фонтаном, боли в животе. При проведении ФГДС – привратник 
зияет,  просвет  достаточен.  Из  кала  высев  Klebsiella  pneumonia  в  титре 
10*7. Осмотрена врачом инфекционистом  – в лечении получала энтерол, 
энтерофурил,  пробиотики.  Выписана  с  диагнозом:  синдром  повышенной 
нервно-рефлекторной  возбудимости.  Младенческая  кишечная  колика. 
Гиповитаминоз  Д.  Лактазная  недостаточность.    После  выписки  из 
стационара  отмечалось  незначительное  улучшение  на  короткий  период 
времени. После чего вновь нарастало беспокойство. Стул стал обильным, 
«пенистым», непереваренным, с неприятным запахом, 6-7 раз в сутки. В 
лечении  периодически  продолжала  получать  пробиотики.  Осмотр: 
поступила  в  тяжелом  состоянии,  обусловленном  диарейным  синдромом, 
признаками  эксикоза,  эндогенной  интоксикацией.  Масса  тела  12,5  кг. 
Ребенок  вялый,  на  осмотр  реагирует  плачем.  Тургор  тканей  снижен, 
диффузно снижен мышечный тонус. Слизистые оболочки чистые. В зеве 
гиперемии  нет.  Носовое  дыхание  свободное.  Живот  увеличен  в  размере. 
Печень  +2,0+1,5+1/3  см  из-под  края  реберной  дуги.  Стул  жидкий, 
жирный,  со  слизью  и  непереваренными  комочками,  до  6  раз  в  сутки.  
Общий анализ крови: Нb 115 г/л, Эр - 4,1х10
12
/л, Ц.П. - 0,8, Ретик. - 25‰, 
Лейк  -  13,2х10
9
/л,  п/я  -  2%,  с  -  20%,  э  -  4%,  л  -  64%,  м  -  10%,  СОЭ  -  6 
мм/час. 
Выражены 
анизоцитоз 
эритроцитов, 
микросфероцитоз. 
Биохимический  анализ  крови:  общий  белок  -  58  г/л,  альбумины  -  40%, 
глобулины: альфа 1- 5%, альфа2 - 10%, бета - 20%, гамма - 25%; мочевина 
- 3,7 ммоль/л, билирубин - 7,0 мкмоль/л, холестерин - 1,9 ммоль/л, калий – 
3,7  ммоль/л,  натрий  -  140  ммоль/л,  кальций  ионизир.  -  0,54  ммоль/л, 
фосфор - 0,93 ммоль/л, глюкоза - 4,7 ммоль/л; ЩФ - 830 Ед/л (норма 220-
820). Антитела к тканевой трансгутаминазе – Ig A – 18, 91 (норма 0-15); Ig 
G 31, 8 (норма 0-7). Копрограмма: форма кашицеобразная, цвет - желтый, 
слизь  -  ++,  мышечные  волокна  -  ++,  нейтральные  жиры  -  +++,  жирные 

 
140 
кислоты  -  ++++,  крахмал  -  ++++.  Пилокарпиновая  проба  (методом 
Гибсона-Кука):  хлориды  пота  -  39  ммоль/л.  Рентгенография  брюшной 
полости:  в  петлях  тонкой и  толстой  кишки  повышено содержание  газов, 
отмечены  уровни  жидкости.  Анализ  кала  на  УПФ:  общее  количество 
кишечной  палочки  –  3х10
8
  (норма  3х10
8 
–  4х10
8
),  кокковая  флора  -  10% 
(норма до 25%), бифидобактерии  - 10
2
  (норма  более  10
7
). Липидограмма 
крови: общие липиды - 440 мг% (норма 450-700), фосфолипиды - 90 мг% 
(норма 100-160), триглицериды - 108 мг% (норма 160-190). УЗИ органов 
брюшной  полости:  печень  -  увеличена,  зерниста,  неоднородна; 
поджелудочная  железа  увеличена  в  хвосте,  паренхима  неоднородна. 
Желчный  пузырь  без  особенностей.  Эзофагогастродуоденоеюноскопия: 
пищевод  и  желудок  не  изменены,  двенадцатиперстная  кишка  обычного 
вида,  начальные  отделы  тощей  кишки  -  слизистая  сглажена,  атрофична, 
умеренно выраженная поперечная исчерченность складок. Взята биопсия. 
Исследование 
кала 
на 
углеводы: 
реакция 
положительная. 
Гистологическое  исследование  слизистой  тощей  кишки:  атрофические 
изменения  слизистой  оболочки  в  виде  полного  исчезновения  ворсин, 
увеличение глубины крипт.  
1.  Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 
2.  Составьте алгоритм дифференциально-диагностического ряда.   
3.  Назначьте медикаментозное лечение 
4.  Распишите диету данному пациенту.  
5.  Тактика наблюдения за больной после выписки из стационара.     
Задача № 5.  
Больная 
Н, 
1 
год. 
Направлена 
в 
специализированное 
пульмонологическое  отделение  ККБ  №  1  для  уточнения  диагноза.  Из 
анамнеза  известно:  От  1  беременности.  Роды  1,  срочные,  в  срок.  Масса 
при  рождении  3450  гр,  длина  52  см,  окр  головы  34  см,  масса  тела  при 
выписке 3350 гр. Грудное вскармливание до 2 месяцев, затем переведена 
на искусственное. Держит голову с 2 месяцев, сидит с 10 месяцев, ходит с 
1 г 2 мес, говорит с 1 года, появление зубов с 11 месяцев. С рождения у 
девочки – обильный стул, жирный, не смывался с пленок, со зловонным 
запахом.  Обследована  –  заподозрена  целиакия?  В  5  месяцев  находилась 
на  лечении  в  отделении  раннего  возраста  г.  N.  Выписана  с  диагнозом  – 
Целиакия, рахит 2, п/о течение, период разгара, гипотрофия 2 степени. В 7 
месяцев по настоянию родителей дано направление в КДБ с диагнозом – 
синдром нарушенного всасывания? Гипотрофия 2 степени.   
1.  Поставьте диагноз. 
2.  Проведите 
дифференциальный 
диагноз 
с 
другими 
заболеваниями. 
3.  Какие  дополнительные  методы  обследования  необходимы  для 
постановки диагноза.  
4.  Перечислите показания для проведения потового теста. 

 
141 
5.  Составьте  план  лечения  и  диспансерного  наблюдения  за 
больным. 
Задача № 6.  
Мальчик  4  года.  Из  анамнеза:  ребенок  доношенный,  масса  при 
рождении  4000  гр,  рост  53  см,  до  1  года  на  грудном  вскармливании.  С 
рождения  мама отмечала  у  ребенка  жидкий стул  до 5-6  раз  в  сутки.  В 4 
месяца в стуле обнаружила прожилки крови. По результатам копрологии 
– патологических изменений не выявлено. До 1 года прибавки в массе по 
возрасту. С 9 месяцев прибавки массы остановились.  В 1 год 8 месяцев 
обильное  носовое  кровотечение.  Наблюдался  у  ЛОР  врача.  В  2  года  4 
месяца  в  анализе  крови  выявлены  признаки  анемии  тяжелой  степени. 
Рекомендован  препарат  железа.  Эффекта  от  лечения  не  было.  Ребенка 
направили  на  обследование  в  гастроэнтерологическое  отделение  с 
диагнозом:  синдром  мальабсорбции  и мальдигестии.  Семейный  анамнез: 
мать  и  отец  здоровы.  Осмотр:  рост  151  см,  масса  30  кг.  Бледность  и 
сухость  кожных  покровов  и  слизистых.  ЧСС  116  в  минуту,  сердечные 
тоны звучные, мягкий систолический шум в V т. Боткина, не связанный с 
тоном,  экстракардиально  не  проводится.  Живот  вздут,  болезненный  при 
пальпации  нисходящей  и  ободочной  кишки,  петли  сигмовидной  кишки 
спазмированы. Печень +1,5; +2; 1/3, плотновата, симптомы Мерфи, Кера - 
положительны. В течение 6 месяцев у ребенка разжиженный учащенный 
со слизью до 5-6 раз в день стул, в последние 2 месяца в кале появились 
прожилки  крови,  редко  сгустки  крови,  за  последние  3  недели  примесь 
крови в кале стала постоянной. Беспокоят боли в животе, часто перед де-
фекацией,  снижение  аппетита,  похудание,  субфебрильная  температура. 
Амбулаторное  лечение  курсами  антибиотиков,  бактериофагом  и 
пробиотиками  без  стойкого  эффекта.  Общий  анализ  крови  –  гемоглобин 
96  г/л;  ц.п.  0,8;  эритроциты  3,7*10
12
/л;  ретикулоциты  18‰;  лейкоциты 
12,0*10
9
/л,  палочкоядерные 7%, сегментоядерные 43%, эозинофилы 5%; 
лимфоциты 36%, моноциты 9%, СОЭ - 28 мм/час; тромбоциты 330*10
9
/л.  
Биохимический анализ крови - общий белок 58 г/л, альбумины 43% (24,9 
г/л), глобулины: альфа-1 6%, альфа-2 14%, бета 13%, гамма 24%, АлАТ 40 
Ед/л,  АсАТ  36  Ед/л,  щелочная  фосфатаза  602  Ед/л  (норма  70-140), 
амилаза - 45 Ед/л (норма 10-120), общий билирубин - 13 мкмоль/л, железо 
– 5,7 мкмоль/л, ОЖСС 89 мкмоль/л (норма 36-72), СРБ 12 г/л (норма 0-4). 
Копрограмма  -  кал  полужидкой  консистенции,  коричневого  цвета  с 
красными  вкраплениями,  мышечные  волокна  непереваренные  в 
умеренном  количестве,  нейтральный  жир  -  нет,  жирные  кислоты  - 
немного,  крахмал  внеклеточный  -  много.  Резко  положительная  реакция 
Грегерсона, лейкоциты 12-15-30 в п/з, эритроциты 30-40-50 в п/з, слизь в 
большом количестве. Колонофиброскопия - осмотрены ободочная и на 30 
см  подвздошная  кишки.  Слизистая  подвздошной  кишки  бледно-розовая, 
слизистая ободочной кишки резко гиперемирована, отечна, со смазанным 
сосудистым 
рисунком, 
множественными 
кровоизлияниями, 

 
142 
множественные  эрозии 0,2-0,4  мм,  единичные язвы до 0,6  см на стенках 
нисходящей 
и 
сигмовидной 
кишки. 
Выражена 
контактная 
кровоточивость.  В  сигмовидной  кишке  жидкая  кровь.  Слизистая  прямой 
кишки  гиперемирована,  выражена  контактная  кровоточивость.  Взята 
биопсия. Гистология фрагментов слизистой ободочной кишки: интенсив-
ная  лимфоцитарная  инфильтрация  слизистой  оболочки  и  подслизистого 
слоя, уменьшение в эпителии крипт бокаловидных клеток, криптогенные 
абсцессы.   
1.  Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 
2.  С какими заболеваниями необходимо дифференцировать болезнь 
данного пациента? 
3.  Укажите критерии активности заболевания. 
4.  Обоснуйте основные принципы лечения. 
5.  Принципы диспансерного наблюдения.  
Задача № 7.  
Девочка С., 9 лет, поступила в стационар по поводу болей в животе, 
выраженной  слабости,  длительной  субфебрильной  температуры, 
похудания,  длительно  разжиженного  стула  с  примесью  крови.  Больна  в 
течение  2  месяцев.  Физическое  развитие  среднее,  ухудшено  за  счет 
дефицита массы 20%, кожа бледная, сухая, хейлит, ангулярный стоматит. 
Сердечные тоны значительно приглушены, тахикардия 120 в минуту, АД 
85/55.  Живот  вздут,  болезненен  диффузно  при  пальпации,  максимальная 
болезненность  в  левой  подвздошной  области.  Стул  5-7  раз  в  день,  чаще 
после  приема  пищи,  небольшими  порциями,  в  каждой  порции  примесь 
алой крови. 
1.  Предположительный диагноз?  
2.  План целесообразного обследования 
3.  План лечения. 
4.  Укажите препараты биологической терапии при лечении данного 
заболевания.  
5.  Принципы диспансерного наблюдения.  
Задача № 8.  
Иван  11  лет,  страдает  язвенным  колитом,  при  обострении 
отмечается  жидкий  стул  с  примесью  крови  и  гноя  до  18  раз  в  сутки, 
фебрильная температура, анорексия, потеря веса.  
1.  Какая диета показана больному?  
2.  Наиболее рациональная терапия в этом случае?  
3.  Показаны ли антидиарейные препараты? 
4.  Какое обследование показано данному пациенту? 
5.  Каков прогноз для жизни? 

 
143 
Задача № 9.  
Юноша М. 17 лет, нигериец, прибыл в Россию по программе Work 
&  Travel.  У  молодого  человека  с  детства  отмечается  непереносимость 
молока. После его приема появляется вздутие живота и громкое урчание, 
часто  с  отхождением  газов  без  запаха.  Одновременно  появляется 
кашицеобразный  пенистый  жидкий  стул,  иногда  возникают  боли  в 
животе. Прекращение приема молока приводит к быстрому исчезновению 
всех симптомов. 
1.  О какой патологии следует подумать в первую очередь? 
2.  Какой  диагностический  метод  подтвердит  ваш предполагаемый 
диагноз? 
3.  Какова тактика лечения? 
4.  Принципы диспансерного наблюдения. 
5.  Прогноз для жизни? 
Задача № 10.  
Ангелина,  15  лет,  наблюдается  с  диагнозом  СРК  с  запором.  В 
последнее  время  отмечается  обострение  симптомов  заболевания, 
связывает с разводом родителей.    
1.  Требуется ли дообследование пациенту? 
2.  Тактика купирования основных симптомов? 
3.  Приведите  классификацию  слабительных  средств  и  показания 
для их применения. 
4.  Какова тактика диспансерного наблюдения за этим пациентом? 
5.  Прогноз для жизни.  

 
144 
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ 
Болезни пищевода у детей. 
Эталон ответа к задаче № 1. 
1.  На  основании  жалоб  (боль  в  загрудинной  области,  ретростернальная 
изжога,  кислый  привкус  во  рту  –  свидетельствует  о  кислом  забросе 
желудочного содержимого в пищевод), анамнеза (частые срыгивания в 
раннем возрасте, кратковременные боли в животе, сниженный аппетит, 
появление  симптомов  в  последние  6  месяцев  на  фоне  значительного 
увеличения роста тела), наличия факторов риска: курение, длительные 
перерывы  между  приемами  пищи,  еда  всухомятку,  данных  осмотра: 
увеличение  роста  тела  относительно  массы,  симптомы  хронической 
эндогенной интоксикации, обложенность языка бело-желтым налетом, 
неприятный  запах  изо  рта,  болезненность  живота  при  глубокой 
пальпации  в  эпигастрии,  подложечной  области  и  проекции  ДПК  у 
ребенка имеет место Диагноз: ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит II степени) (по 
I.  Tytgat).  Хронический  тотальный  гастрит  с  повышенной 
кислотообразующей 
функцией 
желудка, 
обострение. 
Дуоденогастральный рефлюкс.  
2.  Этиопатогенетические причины ГЭРБ у детей старшего возраста: 
  Увеличение  объема  желудочного  содержимого  (обильная  еда, 
избыточная  секреция  соляной  кислоты,  пилороспазм  и гастростаз), 
горизонтальное  или  наклонное  положение  тела,  повышение 
внутрижелудочного давления (при ношении тугого пояса, силовых 
упражнениях, употреблении газообразующих напитков).  
  Дисбаланс  между  агрессивными  факторами  (ГЭР  с  забросом 
кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов; повышенное 
интраабдоминальное, 
интрагастральное 
давление; 
курение, 
алкоголь,  лекарства,  жирная  пища,  переедание,  продукты  с 
кофеином и мятой) и факторов защиты (эффективное эзофагеальное 
очищение,  резистентность  слизистой  пищевода,  антирефлюксная 
барьерная функция НПС и др.).  
  Степень  повреждения  слизистой  пищевода  зависит  от  степени 
нарушения защитных факторов.  
3.  Натощак  рН  в  нижней  трети  пищевода  6,3  (норма  5,5  –  7,0)  –  в 
пределах нормы, но отмечены периодические кратковременные (15-20 
секунд)  забросы  кислоты  из  желудка  со  снижением  рН  до  3,3-3,0 
(значимым  считается  снижение  рН  в  пищеводе  ниже  4,0);  после 
стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в пищеводе 
существенно не изменилось (6-6,5), но отмечены более частые эпизоды 
закисления  пищевода  со  снижением  уровня  рН  чаще  по  30-40  сек  до 
2,8-3,3.  Повышена  также  кислотообразующая  функция  желудка  после 
стимуляции гистамином - в теле 1,3; в антруме 3,6. 

 
145 
4.  Основные принципы консервативного лечения ГЭРБ включают: 
Примерный терапевтический план для данного пациента: 
  Режим  образа  жизни  («Lifestyle  modification»)    -  частое  и  дробное 
питание  (5–6  раз  в  день);  прием  механически  и  химически  щадящей 
пищи; последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3–4 часа 
до  сна;  избегать  употребления  продуктов,  усиливающих  ГЭР  (кофе, 
жиры,  шоколад  и  т.д.);  при  выраженном  рефлюксе  принимать  пищу 
стоя;  после  еды  походить  в  течение  получаса;  спать  на  кровати, 
головной  конец  которой  приподнят  на  20  см;  не  есть  менее  чем  за  2 
часа  до  сна;  нежелателен  прием  препаратов,  снижающих  тонус 
нижнего 
пищеводного 
сфинктера 
(теофиллин, 
прогестерон, 
антидепрессанты, 
нитраты, 
антагонисты 
кальция, 
НПВС, 
доксициклин); избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы 
в наклон, ношения тугих поясов, ремней). 
  Домперидон (Мотилиум) 10 мг х 3 раза в день за 30 мин до еды. Курс 
10 дней.  
  Гевискон  1  ст.л.  через  1  час  после  еды  3  раза  в  день  и  4-й  раз  перед 
сном. Курс 7-10 дней.  
  Эзомепразол (Нексиум) 40 мг х 1 раз в день. Курс 4 недели.  
  Урсодезоксихолевая  кислота  (Урсофальк)  250  мг  х  1  раз  в  день  (в  20 
часов). Курс 1 месяц.  
  Физиолечение (СМТ-электрофорез с церукалом на область эпигастрия, 
ДМВ на воротниковую зону) № 5. 
 
 
5.  Тактика  диспансерного  наблюдения  за  больным  после  выписки  из 
стационара 
  Наблюдение участковым педиатром (кратность осмотров: в первый год 
после острого периода – 1 раз в 3 мес., на второй год – 1 раз в 6 мес., в 
дальнейшем – 1 раз в 12 мес.) до передачи во взрослую сеть. Снятие с 
диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений. 
  ЭФГДС  –  1  раз  в  год  (только  больным,  у  которых  не  наступила 
ремиссия), рН-метрия желудка 1 раз в 2-3 года.  
  Санаторно - курортное лечение в период ремиссии – 1 раз в год 
  Физкультура:  освобождение  от  занятий  на  5  недель  от  обострения, 
затем специальная или подготовительная группа на 2 года.  
  Терапия  «по  требованию»:  при  изжоге,  чувстве  тяжести  в 
эпигастральной  области  –  антациды;  нексиум  20  мг  (однократно  в  15 
ч). Курс 2 недели. 
Эталон ответа к задаче № 2. 
1.  Предварительный диагноз: гастроэзофагальнорефлюксная болезнь?  
2.  Дифференциальный  диагноз  с  учетом  наличия  загрудинных  болей 
(«кардиальная  маска»)  с  болезнями  сердца;  травма  грудной  клетки, 
язвенная болезнь.  

 
146 
3.  Дополнительные  исследования:  общий  белок  и  его  фракции,  АсАТ, 
АлАТ,  глюкоза  крови,  билирубин,  щелочная  фосфатаза,  холестерин, 
амилаза, натрий, калий, хлор. ФГДС с прицельной биопсией слизистой 
пищевода, внутрипищеводная  рН–метрия,  сфинктеро-манометрия, 
УЗИ желчного пузыря, ЭКГ, диагностика H.pylori.  
4.  Лечение:  диетотерапия  (питание  частое  и  малыми  порциями, 
запрещаются 
продукты 
усиливающие 
гипотонию 
нижнего 
пищеводного  сфинктера  –    томаты,  чай,  кофе,  цитрусовые,  шоколад, 
чеснок, лук, перец и др.), постуральная терапия (лечение положением) 
-  нельзя  принимать  горизонтальное  положение  в  течение  1-2  часов 
после  еды;  антациды  (гевискон  по    1  ст.л.  после  еды);  блокаторы 
протонной  помпы  (нексиум  20  мг  х  2  раза  в  день);  прокинетики 
(ганатон 50 мг х 3 раза в сутки до еды).  
5.  План  диспансерного  наблюдения  и  реабилитации:  осмотр  и 
наблюдение  педиатром:  каждые  3  месяца  в  течение  первого  года  и 
после обострения, в последующем  2 раза в год; гастроэнтеролог:  2 раз 
в год; ОАК, ОАМ, БАК, анализ кала 2 раза в год. ФГДС 1 раз в год. 
Эталон ответа к задаче № 3. 
1.  Предварительный диагноз: Бронхиальная астма. ГЭРБ?  
2.  На основании жалоб пациента, анамнеза, стартового обследования.  
3.  Дополнительные 
исследования: 
внутрипищеводная 
рН–метрия, 
сфинктеро-манометрия, диагностика H.pylori.  
4.  Лечение:  диетотерапия  (питание  частое  и  малыми  порциями, 
запрещаются 
продукты 
усиливающие 
гипотонию 
нижнего 
пищеводного  сфинктера  –    томаты,  чай,  кофе,  цитрусовые,  шоколад, 
чеснок, лук, перец и др.), постуральная терапия (лечение положением) 
-  нельзя  принимать  горизонтальное  положение  в  течение  1-2  часов 
после  еды;  антациды  (гевискон  по    1  ст.л.  после  еды);  блокаторы 
протонной  помпы  (нексиум  20  мг  х  2  раза  в  день);  прокинетики 
(ганатон 50 мг х 3 раза в сутки до еды).  
5.  План  диспансерного  наблюдения  и  реабилитации:  осмотр  и 
наблюдение  педиатром:  каждые  3  месяца  в  течение  первого  года  и 
после обострения, в последующем  2 раза в год; гастроэнтеролог:  2 раз 
в год; ОАК, ОАМ, БАК, анализ кала 2 раза в год. ФГДС 1 раз в год. 
Эталон ответа к задаче № 4. 
1.  Имеется ли взаимосвязь между этими заболеваниями? 
Взаимосвязь  ГЭРБ  и  ожирения  заключается  в  повышении 
внутрибрюшного  давления  при  абдоминальной  форме  ожирения, 
которое  часто  сопровождается  и  ожирением  внутренних  органов 
(висцеральное  ожирение).  Высокое  внутрибрюшное  давление 
провоцирует  вначале  периодический,  а  позже  –  и  регулярный  заброс 
желудочного  содержимого  в  пищевод,  с  формированием  воспаления 
слизистой.  С  другой  стороны,  ожирение,  НТГ  и  артериальная 

 
147 
гипертензия  являются  составляющими  метаболического  синдрома,  в 
основе патогенеза которого лежит гиперинсулинизм. 
2.  Дополнительные 
исследования: 
внутрипищеводная 
рН–метрия, 
сфинктеро-манометрия, диагностика H.pylori.  
3.  Рекомендации по изменению образа жизни: частое и дробное питание 
(5–6  раз  в  день),  прием  механически  и  химически  щадящей  пищи. 
Последний  прием  пищи  должен  быть  не  позднее,  чем  за  3–4  часа  до 
сна.  Избегать  употребления  продуктов,  усиливающих  ГЭР  (кофе, 
жиры,  шоколад  и  т.д.),  нормализовать  массу  тела,  спать  на  кровати, 
головной  конец  которой  приподнят  на  20  см,  не  есть  менее  чем  за  2 
часа до сна, избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы в 
наклон, ношения тугих поясов, ремней.  
4.  Назначьте лечение по поводу рефлюкс-эзофагита.  
  Домперидон  (Мотилиум)  10  мг  х  3  раза  в  день  за  30  мин  до  еды. 
Курс 10 дней.  
  Гевискон 1 ст.л. через 1 час после еды 3 раза в день и 4-й раз перед 
сном. Курс 7-10 дней.  
  Эзомепразол (Нексиум) 40 мг х 1 раз в день. Курс 4 недели.  
  Физиолечение  (СМТ-электрофорез  с  церукалом  на  область 
эпигастрия, ДМВ на воротниковую зону) № 5. 
 
 
5.  Составьте план диспансерного наблюдения и реабилитации. 
  Наблюдение участковым педиатром (кратность осмотров: в первый 
год после острого периода – 1 раз в 3 мес., на второй год – 1 раз в 6 
мес., в дальнейшем – 1 раз в 12 мес.) до передачи во взрослую сеть. 
Снятие  с  диспансерного  учета  через  3  года  при  отсутствии 
обострений. 
  ЭФГДС  –  1  раз  в  год  (только  больным,  у  которых  не  наступила 
ремиссия), рН-метрия желудка 1 раз в 2-3 года.  
  Санаторно - курортное лечение в период ремиссии – 1 раз в год 
  Физкультура: освобождение от занятий на 5 недель от обострения, 
затем специальная или подготовительная группа на 2 года.  
  Терапия  «по  требованию»:  при  изжоге,  чувстве  тяжести  в 
эпигастральной  области  –  антациды;  нексиум  20  мг  (однократно  в 
15 ч). Курс 2 недели. 
  Наблюдение кардиологом, эндокринологом.  

жүктеу/скачать 1,65 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: