Эталон ответа к задаче № 5

 
148 
(мышечный  жом  или  клапан,  осуществляющий  запирательный 
механизм между пищеводом и желудком) к расслаблению. 
4.  Прогноз зависит от стадии заболевания и объема вмешательства.  
5.  Наблюдение детским хирургом, гастроэнтерологом.  
Эталон ответа к задаче № 6. 
1.  Данные  жалобы  можно  объяснить  гастро-эзофагеальным  и  дуодено– 
гастро-эзофагеальным рефлюксом. 
2.  План 
обследования:  наиболее  информативными  обследования 
являются 
ФГДС, 
рентгенологическая 
водно-сифонная 
проба, 
пищеводная  и  желудочная  рН-метрия,  диагностика  H.pylori, 
консультация пульмонолога.  
3.  Тактика лечения: диета; прокинетики: Домперидон (Мотилиум) 10 мг х 
3  раза  в  день  за  30  мин  до  еды.  Курс  10  дней;  антациды  (Гевискон  1 
ст.л. через 1 час после еды 3 раза в день и 4-й раз перед сном. Курс 7-10 
дней);  ИПП:  Эзомепразол  (Нексиум)  40  мг  х  1  раз  в  день.  Курс  4 
недели. При необходимости эрадикация H. pylori. 
4.  Диспансерное наблюдение:  
  Наблюдение участковым педиатром (кратность осмотров: в первый 
год после острого периода – 1 раз в 3 мес., на второй год – 1 раз в 6 
мес., в дальнейшем – 1 раз в 12 мес.) до передачи во взрослую сеть. 
Снятие  с  диспансерного  учета  через  3  года  при  отсутствии 
обострений. 
  ЭФГДС  –  1  раз  в  год  (только  больным,  у  которых  не  наступила 
ремиссия), рН-метрия желудка 1 раз в 2-3 года.  
  Санаторно - курортное лечение в период ремиссии – 1 раз в год 
  Физкультура: освобождение от занятий на 5 недель от обострения, 
затем специальная или подготовительная группа на 2 года.  
  Терапия  «по  требованию»:  при  изжоге,  чувстве  тяжести  в 
эпигастральной  области  –  антациды;  нексиум  20  мг  (однократно  в 
15 ч). Курс 2 недели. 
5.  Прогноз благоприятный.  
Эталон ответа к задаче № 7. 
1.  Тотальная  гиперемия  абдоминального  отдела  пищевода  с  очаговым 
фибринозным  налетом  и  возможным  появлением  одиночных 
поверхностных  эрозий,  чаще  линейной  формы,  располагающихся  на 
верхушках  складок  слизистой  оболочки  пищевода.  Моторные 
нарушения:  отчетливые  эндоскопические  признаки  недостаточности 
кардиального  жома,  тотальное  или  субтотальное  провоцированное 
пролабирование  на  высоту  3  см  с  возможной  частичной  фиксацией  в 
пищеводе. 
2.  Неэффективность  терапии  обусловлена  ранним  прекращением  приема 
антисекреторных препаратов 

 
149 
3.  Необходимо  лечение  ингибиторами  протонного  насоса  (омепразол, 
эзомепразол, лансопразол) по 20 мг х 2 раза в день в течение 8 недель, 
далее  –  поддерживающая  терапия  тем  же  препаратом  в  половинной 
дозе «по требованию». 
4.  План диспансерного наблюдения:  
  Наблюдение участковым педиатром (кратность осмотров: в первый 
год после острого периода – 1 раз в 3 мес., на второй год – 1 раз в 6 
мес., в дальнейшем – 1 раз в 12 мес.) до передачи во взрослую сеть. 
Снятие  с  диспансерного  учета  через  3  года  при  отсутствии 
обострений. 
  ЭФГДС  –  1  раз  в  год  (только  больным,  у  которых  не  наступила 
ремиссия), рН-метрия желудка 1 раз в 2-3 года.  
  Санаторно - курортное лечение в период ремиссии – 1 раз в год 
  Физкультура: освобождение от занятий на 5 недель от обострения, 
затем специальная или подготовительная группа на 2 года.  
  Терапия «по требованию».  
5.  Благоприятный. 
Эталон ответа к задаче № 8. 
1.  Наиболее  вероятный  диагноз:  атрезия  пищевода,  возможно 
трахеопищеводный свищ. 
2.    Методы  диагностики:  рентгенография  грудной  клетки  и  брюшной 
полости, осмотр детским хирургом.  
3. Варианты (типы) атрезии пищевода:  
А) 
проксимальная 
атрезия 
пищевода 
с 
дистальным 
свищом (80-90%) 
Б) Атрезия пищевода (10%) 
В)  Н-тип  трахеопищеводного 
свища (3%) 
4.  Перевод  в  хирургическое 
отделение.  
5. 
При 
своевременном 
оперативном 
лечении 
благоприятный.  
Эталон ответа к задаче № 9. 
1.  Ведущий клинический синдром - изжога. 
2.  ГЭРБ, стадия D. Пищевод Барретта.  
3.  Риск развития аденокарциномы пищевода увеличивается в 20-40 раз.  

 
150 
4.  Тактика  ведения  больного:  активное  диспансерное наблюдение. ИПП: 
эзомепразол  (нексиум)  по  20  мг  в  день  на  срок  6  месяцев.  Затем 
проводится контрольная ФГДС с гистологическим исследованием. При 
сохранении  дисплазии  низкой  степени  –  продолжить  прием  ИПП 
ежедневно  с  последующим  эндоскопическим  исследованием  с 
биопсией  1  раз  в  год.  При  выявлении  дисплазии  высокой  степени 
решается  вопрос  о  хирургических  или  эндоскопических  методах 
лечения пищевода Барретта.  
5.  При своевременном оперативном лечении благоприятный.  
Эталон ответа к задаче № 10. 
1.  Боль в груди (ведущий симптом), диспептический синдром, удушье. 
2.  Эндоскопически негативная ГЭРБ. 
3.  ЭКГ, ЭКГ-мониторирование, УЗИ органов брюшной полости, суточная 
рН-метрия пищевода, тест с ИПП.  
4.  Тест с ИПП: омепразол 40 мг/сут в течение 5 дней или рабепразол 20 
мг/сутки  в  течение  3-5  дней  (если  в  течение  проведения  теста 
клинические проявления уменьшаются на 50% и более, то у больного 
неэрозивная ГЭРБ). 
5.  Лечение:  
  Изменение образа жизни 
  Консультация  аллерголога  для  коррекции  базисной  терапии 
(переход на комбинированные иГКС), отменить теотард 
  Прокинетики: Домперидон (Мотилиум) 10 мг х 3 раза в день за 30 
мин  до  еды.  Курс  10  дней;  антациды  (Гевискон  1  ст.л.  через  1  час 
после еды 3 раза в день и 4-й раз перед сном. Курс 7-10 дней); ИПП: 
Эзомепразол (Нексиум) 40 мг х 1 раз в день. Курс 4 недели.   
  По достижению ремиссии – терапия «по требованию».  
Гастриты, гастродуодениты. Функциональная диспепсия. 
Эталон ответа к задаче № 1. 
1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. 
К 29.5. Хронический антральный гастрит, ассоциированный с H. pylori, в 
стадии  обострения.  К  82.8.  Дисфункция  билиарного  тракта  по 
гипомоторному типу.  
2.  Составьте  диагностический  алгоритм.  На  каком  свойстве  H.  Pylori 
основана его экспресс-диагностика? 
  Анализ данных анамнеза  
  Клиническое обследование 
  ФГДС  с  гистологией  биоптата  слизистой  оболочки  антрального 
отдела желудка 
  Тесты диагностики НР – инфекции 

 
151 
  Методы исследования кислотообразующей функции желудка 
  УЗИ органов брюшной полости 
  Выделение  основного  фактора  вирулентности  –  уреазы  и 
расщепление  уреазой  мочевины,  продукты  расщепления  которой 
(аммиак или углерод) можно определить в выдыхаемом воздухе или 
в биоптате 
3. Что такое синдром Менделя? Болезненность при поколачивании в 
эпигастрии (в зоне Шоффара) 
4. Какие схемы эрадикации H. pylori Вы знаете?   
- 
Современные  схемы  эрадикации  Helicobacter  pylori  у  детей 
(«Рекомендации  по  диагностике  и  лечению  инфекции  Helicobacter  pylori  у  детей 
при 
хронических 
воспалительных 
заболеваниях 
верхних 
отделов 
пищеварительного тракта», 2001; Маастрихт-3, 2005)
 
- 
Тройная схема лечения (первая линия) 
  Омепразол  (рабепразол,  эзомепразол)  +  амоксициллин  + 
кларитромицин 
  Висмута  трикалия  дицитрат  +  амоксициллин  (кларитромицин, 
азитромицин,  рокситромицин)  +  нифурател  (фуразолидон, 
метронидазол) 
  Висмута  трикалия  дицитрат  +  амоксициллин  +  кларитромицин 
(азитромицин, рокситромицин) 
  Омепразол 
(рабепразол, 
эзомепразол) 
+ 
амоксициллин 
(кларитромицин) + нифурател (фуразолидон, метронидазол) 
  Ранитидин + Кларитромицин (азитромицин) + нифурател 
(фуразолидон) 
  Ранитидин + Амоксициллин + нифурател (фуразолидон)  
- 
Квадротерапия (вторая линия) 
  Висмута трикалия дицитрат + омепразол (рабепразол, эзомепразол) 
+  амоксициллин  (кларитромицин,  азитромицин,  рокситромицин)  + 
нифурател (фуразолидон, метронидазол) 
- 
Для повышения эффективности эрадикации к основной схеме терапии 
рекомендуется добавлять пробиотики (линекс, бифиформ и т.п.) 
- 
Курс лечения 14 дней 
5.  Назначьте  лечение  данному  больному,  укажите  принципы  диспан-
серного наблюдения.   
- 
Диета по Певзнеру: на период обострения стол №1, далее стол №5. 
- 
Антисекреторные препараты: омепразол по 20 мг 2 раза в сутки  
- 
Эрадикационная терапия  
- 
Цитопротекторы: сукральфат по 500 мг 4 раза в день – 4 недели. 
- 
Антациды: маалокс, фосфалюгель –  по 1 д.л. х 3 раза в день и на ночь 
- 
Препараты  УДХК  (урсофальк,  урсосан,  урдокса)  по  250  мг  х  1  раз  в 
день в 20.00 ч. Курс 1 месяц.  
Принципы диспансерного наблюдения:  
- 
Продолжение лечения ИПП в течение 2 недель 

 
152 
- 
Осмотры  гастроэнтеролога  (педиатра)  –  в  1  год  после  обострения  4 
раза в год, со второго года – 1-2 раза в год. 
- 
Физкультура:  освобождение  от  занятий  на  5  недель  от  обострения, 
затем специальная или подготовительная группа на 2 года 
- 
Санаторно-курортное  лечение  в  период  ремиссии  1  раз  в  год  (в 
местных санаториях допускается и в период неполной ремиссии, т.е. в 
первые 3 месяца после обострения) 
- 
Фитотерапия (в течение 3 недель) 
- 
Методы  контроля  –  ФГДС  (по  показаниям),  тесты  на    НР-инфекцию 
(первый контрольный тест – через 6 недель после эрадикации). 
- 
Снятие  с  диспансерного  учета  через  3-5  лет    при  отсутствии 
обострений  и  восстановлении  секреторной,  кислотообразующей  и 
моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки 
Эталон ответа к задаче № 2. 
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 
К  29.9.  Хронический  гастродуоденит,  ассоциированный  с  H.  pylori,  в 
стадии обострения. Реактивный панкреатит. 
Обоснование: 
  Анамнез:  в  течение  2  лет  жалобы  на  боли  в  животе,  колющего 
характера,  локализующиеся  в  левом  подреберье  и  эпигастрии, 
возникающие через 10-15 минут после еды. 
  Особенности образа жизни: неполноценное питание. 
  Наследственность:  у  матери  -  хронический  гастрит,  у  отца  -  язвенная 
болезнь двенадцатиперстной кишки, у бабушки (по матери) - гастрит.  
  Данные  осмотра:  болезненность  в  эпигастрии  и  пилородуоденальной 
области, напряжение мышц. 
  Результаты  эзофагогастродуоденоскопии:  слизистая  желудка  в 
антральном  отделе  пестрая,  с  утолщенными  складками,  на  стенке 
желудка  множественные  разнокалиберные  выбухания,  точечные 
кровоизлияния  различной  давности.  Слизистая    луковицы  очагово 
гиперемирована, отечна. 
  Дыхательный  уреазный  тест  и  биопсийный  тест  на  НР-инфекцию 
положительные (+++). 
2. Предложите дифференциально-диагностический алгоритм. 
  Анализ данных анамнеза. 
  Клиническое обследование. 
  ФГДС с гистологией биоптата слизистой оболочки антрального отдела 
желудка. 
  Тесты диагностики НР – инфекции. 
  Методы исследования кислотообразующей функции желудка. 

 
153 
3. Как расценить увеличение хвоста поджелудочной железы на УЗИ? 
Какие отягощающие моменты можно выделить в течении данного 
заболевания? 
  Аномалия протоков поджелудочной железы. 
  Особенности 
питания, 
наследственность, 
внутрисемейная 
персистенция НР. 
4. Укажите современные принципы лечения данного заболевания. 
  Режим стационарный 
  Стол № 5 
  Ингибитор  протонного  насоса  (омепразол)  +  кларитромицин  + 
амоксициллин – 14 дней 
  Антациды (фосфалюгель) 3 раза в день и перед сном 
5.  Тактика  диспансерного  наблюдения.  Диспансерное  наблюдение  (при 
морфологически доказанном хроническом гастрите) – 5 лет, осмотр врача 
и  обследование  –  2  раза  в  год  (ФГДС  по  показаниям,    тесты  на  НР  – 
инфекцию через 6 недель после эрадикации).  
Эталон ответа к задаче № 3. 
1. 
Сформулируйте диагноз, дайте его обоснование.  
К  31.8.  Функциональная  диспепсия.  К  82.8.  Дисфункция  билиарного 
тракта по гипотоническому типу. А 07.1. Лямблиоз, кишечная форма.  
Обоснование диагноза 
  Болевой  абдоминальный  синдром  (синдром  эпигастральной  боли), 
чувство  полноты  в  эпигастрии  после  еды,  чувство  быстрого 
насыщения (постпрандиальный дистресс-синдром) 
  Боль  в  животе  носит  нелокализованный  характер,  что  является 
характерной  особенностью  детей  дошкольного  возраста,  однако 
практически всегда указывает на околопупочную область 
  Данные анамнеза: боль в животе продолжается более 20 минут, связана 
с  приемом  пищи,  срок  абдоминальных  расстройств  более  12  недель, 
имеются психоэмоциональные перегрузки   
  Данные  объективного  осмотра  указывают  на  преимущественное 
поражение  билиарного  тракта:  болезненность  в  правом  подреберье, 
положительные  пузырные  симптомы  и  незначительная  гепатомегалия 
(вероятно за счет холестаза) 
  У  пациентки  не  установлено  поражение  желудка  и  ДПК  (по  данным 
эндоскопии),  поджелудочной  железы  (по  данным  УЗИ  и  фекальной 
эластазы), печени (по данным гепатограммы) 
  Имеет  место  дисфункция  жѐлчного  пузыря  по  гипотоническому  типу 
(ПДФ 10%) 
  Расстройство жѐлчевыводящей системы является вторичной причиной 
в результате лямблиоза (по результатам копрологии) 
2. 
Оцените результаты проведенных исследований:  

 
154 
  Общий анализ крови, биохимический анализ крови, мочи – в пределах 
нормы 
  Копрограмма – стеаторея 1 типа, цисты лямблий 
  Фекальная эластаза – норма.  
  УЗИ  органов  брюшной  полости  –  ПДФ  10%,  ниже  нормы, 
гипофункция желчного пузыря.  
3. 
Назначьте лечение данному больному 
  Режим 
дня 
- 
регулирование 
физической 
нагрузки, 
психоэмоциональный покой  
  Диета № 5 
  Маалокс  по  1  д.л.  х  3  раза  в  день.  Через  1  час  после  еды.  Курс  7-10 
дней.  
  Мотилиум 10 мг х 3 раза в день. Курс 10 дней.  
  Эрадикация  хеликобактер  пилори  (?)    при  выявлении  целесообразно 
провести (омепразол, амоксициллин, кларитромицин). Курс 14 дней.  
  Креон (микразим, эрмиталь) 10000 ЕД – по 1 капс х 3 раза в день, во 
время еды. Курс 14 дней.  
  Желчегонные  препараты  –  урсофальк  по  250  мг  х  1  раз  в  20  часов. 
Курс 1 месяц. (хофитол по 1 таб х 3 раза в день. Курс 1 месяц).  
  Лечение  лямблиоза  –  немозол  200  мг  х  1  раз  в  день.  Курс  7  дней 
(макмирор, гайро, фурозолидон).  
  Тюбажи  по  Демьянову  х  1  раз  в  неделю  №  5-7  с  минеральной  водой 
Ессентуки  №17,  Джермук  100-200  мл,  25-33%  раствором  магния 
сульфата 20-50 мл, 10-20% раствором сорбита или ксилита 50-100 мл  
  Физиотерапия  -  индуктотермия,  электрофорез  новокаина  1-2%, 
платифиллина 0,1%, папаверина гидрохлорида 2% на область правого 
подреберья № 10 
4. 
Дайте рекомендации по диетотерапии.   
  Стол №5 (механически и химически щадящая пища -готовится на пару, 
либо  в  отварном  виде,  по  типу  пюре);  5-6  раз  в  день  (часто,  мало),  в 
одно время; рекомендовано: сливочное и растительное масло, сливки, 
сметана,  яйца,  овощи  (свекла,  тыква,  кабачки,  морковь),  фрукты  и 
ягоды  (курага,  клубника,  малина,  шиповник),  черный  хлеб,  овсяные 
хлопья, пшеничные отруби (длительно).  
5. 
Укажите принципы диспансерного наблюдения.  
  Физкультура:  освобождение  от  занятий  на  5  недель  от  обострения, 
затем  специальная  или  подготовительная  группа  на  2  года.  Лечебная 
физкультура 
  Осмотры  гастроэнтеролога  (педиатра)  –  в  1  год  после  острого 
обострения 4 раза в год, со второго года – 2 раза в год 
  Санаторно-курортное  лечение  –  1  раз  в  год  через  3  месяца  после 
обострения  
  Фитотерапия (по 3 недели 2 раза в год) - бессмертник, мята перечная, 
тысячелистник, пижма 

 
155 
  Минеральные воды малой (2-5 г/л) и средней (5-15 г/л) минерализации 
- в теплом виде (35-40 градусов), дегазированная, до еды  
  Контрольное обследование – ПЦР кала на лямблиоз через 3 месяца.  
  Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений 
и изменений при УЗИ желчного пузыря и дуоденальном зондировании.  
Эталон ответа к задаче № 4. 
1.  Поставьте и обоснуйте окончательный диагноз. 
К  29.9.  Хронический  гастродуоденит.  Дуоденогастральный  рефлюкс. 
Дуоденальная 
гипертензия, 
субкомпенсированная. 
Синдром 
избыточного бактериального роста в тонком кишечнике.  
Диагноз  на  основании:  жалоб,  данных  осмотра,  результатов 
обследования.   
2.  Оцените результаты обследования. 
  УЗИ – признаки дуоденальной гипертензии 
  ФГДС  –  гастродуоденит,  дуодено-гастральный  рефлюкс,  признаки 
СИБР 
в 
тонком 
кишечнике 
(лимфангиоэктазии), 
признаки 
дуоденальной гипертензии.  
  Копрология – признаки стеатореи 2 типа 
  Рентген – замедление эвакуации бариевой взвеси.  
3.  Назначьте лечение с указанием доз, кратности и длительности терапии. 
  Стол № 5 
  Тримедат 200 мг х 3 раза в день за 0,5 ч до еды. Курс 4-6 недель 
  Альфа нормикс (рифаксимин) 200 мг х 4 раза в день. Курс 7 дней.    
  Фосфалюгель по 1 ст.л х 3 раза в день и перед сном. Курс 5-7 дней.  
  Бифиформ 1 капс х 2 раза в день или пробифор 10 доз 1 раз в день.     
  Креон 10000 х 3 раза во время еды. Курс 10-14 дней.  
4.  Назовите возможные причины развития дуоденальной гипертензии. 
  В основе дуоденостаза: нарушение тонуса (гипертония или гипотония) 
и 
моторной 
активности 
(ускорение 
или 
замедление, 
или 
антиперистальтика)  ДПК,  стаз  и  увеличение  объема  дуоденального 
содержимого 
  Причины:  1) нарушение  нейро-гуморальной  регуляции  и изменения  в 
интрамуральном нервном аппарате ДПК (первичные или вторичные  – 
на фоне заболеваний органов пищеварения, автоматически связанных с 
ДПК, патология билиарной системы, хронический панкреатит и др.) 
  Микробная 
контаминация 
ДПК, 
приводящая 
к 
снижению 
инрадуоденального рН, разрушению и инактивации пищеварительных 
ферментов,  развитию  бродильно-гнилостных  процессов,  избыточному 
содержанию газов и жидкости  
  Механические  факторы  -  сдавление  ДПК  верхней  брыжеечной 
артерией,  наличие  аномалий  в  зоне  дуоденального  угла  (синдром 
приводящей  петли),  пороки  развития  ДПК  и  головки  ПЖ,  рубцы, 
спайки, опухоли, язвы, инородные тела, паразиты.  
5.  Составьте план диспансерного наблюдения.  

 
156 
  УЗИ органов брюшной полости через 3 месяца 
  Продолжить прием пробиотиков до 1 месяца 
  Продолжить прием спазмолитиков (тримедат) до 6 недель.  
  Повторить  деконтаминацию  через  3  месяца:  Альфа  нормикс 
(рифаксимин) 200 мг х 4 раза в день. Курс 7 дней.   
  Наблюдение  участковым  педиатром  и  гастроэнтерологом  по  месту 
жительства каждые 3 месяца в течение 1 года.  
Эталон ответа к задаче № 5. 
1.  (К  31.8.)  Функциональная  диспепсия.  Обоснование:  девочка 
дошкольного  возраста  с  предрасполагающими  к  патологии  ЖКТ 
факторами  -  раннее  искусственное  вскармливание,  перенесенные  ОКИ, 
нерациональное  питание.  Срок  болезни,  клинические  проявления, 
отсутствие  изменений  СОЖ  по  результатам  проведенного  исследования, 
позволяют поставить диагноз. 
2.  Лечение:  Режим  дня  -  регулирование  физической  нагрузки, 
психоэмоциональный покой, диета № 5, Маалокс по 1 д.л. х 3 раза в день. 
Через 1 час после еды. Курс 7-10 дней.  Спазмолитики (тримебутин) – по 
требованию.  Физиотерапия  -  индуктотермия,  электрофорез  новокаина  1-
2%, платифиллина 0,1%, папаверина гидрохлорида 2% на область правого 
подреберья № 10 
3. Стол №5 (механически и химически щадящая пища -готовится на пару, 
либо в отварном виде, по типу пюре); 5-6 раз в день (часто, мало), в одно 
время; рекомендовано: сливочное и растительное масло, сливки, сметана, 
яйца,  овощи  (свекла,  тыква,  кабачки,  морковь),  фрукты  и  ягоды  (курага, 
клубника, малина, шиповник), черный хлеб, овсяные хлопья, пшеничные 
отруби (длительно).  
4. Диспансерное наблюдение: осмотры гастроэнтеролога (педиатра) – в 1 
год после острого обострения 4 раза в год, со второго года – 2 раза в год. 
Санаторно-курортное  лечение  –  1  раз  в  год  через  3  месяца  после 
обострения. 
5. Прогноз благоприятный.  
Эталон ответа к задаче № 6. 
1.  Хронический  реактивный  распространенный  гастрит,  с  умеренной 
активностью воспаления.  
2.  Учитывая анамнез, данные осмотра, результаты обследования.  
3.  Лечение:  диета  №5;  антисекреторные  препараты  (группа  ингибиторов 
протонной  помпы),  де-нол  –  курсами  по  2-4  недели.  Рекомендуется 
замена 
диклофенака  препаратом 
«Артотек» 
(диклофенак 
+ 
мизопростол). 

 
157 
4.  Диспансерное  наблюдение  у  гастроэнтеролога  (1  раз  в  6  месяцев)  до 
передачи во взрослую сеть. 
5.  Прогноз для жизни благоприятный.  

жүктеу/скачать 1,65 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: