Гастроэнтерология гематология

 
39 
1. Определите степень тяжести бронхиальной астмы.  
2. Определите тяжесть обострения заболевания.  
3. Тактика неотложной терапии.  
4. Что привело к утяжелению течения бронхиальной астмы?  
5. Какие препараты можно порекомендовать для базисной терапии? 
Задача № 7. 
К  врачу  обратились  родители  ребенка  6  лет  с  жалобами  на 
повышение  температуры  до  37,9
0
  С,  скудное  слизистое  отделяемое  из 
носовых ходов, кашель. Заболевание длится около 2 дней, самостоятельно 
не лечились. Из анамнеза известно, что отец недавно болел ОРЗ.  
При  осмотре  состояние  ребенка  средней  тяжести,  кашель  частый, 
малопродуктивный, мокрота скудная, густая; температура  тела 36,9; ЧДД 
22  в  минуту.  Перкуторно  над  симметричными  участками  легких 
выслушивается  ясный  легочный  звук.  При  аускультации  определяется 
жесткое дыхание, выслушиваются рассеянные разнокалиберные влажные 
хрипы. 
1. 
Сформулируйте  диагноз. 
2. 
Обоснуйте диагноз. 
3. 
С 
какими 
заболеваниями 
следует 
проводить 
дифференциальный диагноз? 
4. 
Какие  дополнительные  методы  исследования  помогут  в 
уточнении диагноза? 
5. 
Лечение. 
Задача № 8. 
В приемный покой обратились родители мальчика 3 лет, масса 16 кг 
с жалобами на затруднение и учащение дыхания,  частый сухой кашель, 
повышение температуры тела до 37,5. 
Из  анамнеза  заболевания  известно,  что  ребенок  заболел  впервые, 
заболевание началось 3 дня назад с повышения температуры, отделяемого 
из  носа,  сухого  кашля.  Дома  лечились  самостоятельно  –  принимали 
грудной  сбор,  эффекта  нет.  Накануне  вечером  состояние  мальчика 
значительно  ухудшилось:  усилился  кашель,  появилось  шумное  дыхание, 
одышка с затруднением выдоха. 
Объективно  при  осмотре  состояние  ребенка  тяжелое:  выдох  долгий, 
шумный,  слышен  на  расстоянии,  температура  37,3,    отмечается  цианоз 
носогубного треугольника, ЧДД 48 в минуту. Над легкими  перкуторный 
звук  с  коробочным  оттенком.  Аускультативно  –  на  фоне  удлиненного 
выдоха выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. 
На  рентгенограмме  органов  грудной  клетки:  отмечается  повышенная 
прозрачность  легочных  полей,  усиление  бронхолегочного  рисунка  в 
прикорневой области. 
1. 
Сформулируйте  диагноз. 
2. 
Обоснуйте диагноз. 

 
40 
3. 
С 
какими 
заболеваниями 
следует 
проводить 
дифференциальный диагноз? 
4. 
Какие  дополнительные  методы  исследования  помогут  в 
уточнении диагноза? 
5. 
Лечение. 
Задача № 9. 
Ребенку  2  года,  масса  11  кг.  Жалобы  на  высокую  температуру  до 
38,5, кашель, отказ от еды, беспокойство, нарушение сна. Болен три дня, 
все  дни  температура  держится  на  высоких  цифрах,  кратковременно 
снижаясь  до  37,5.  Получал  симптоматическое  лечение  (парацетамол, 
мукалтин). 
Из анамнеза: мама связывает заболевание с контактом с больным ОРВИ. 
Объективно: состояние ребенка тяжелое, отмечается цианоз носогубного 
треугольника,  одышка  смешанного  характера,  число  дыханий  в  одну 
минуту 46. Перкуторно слева укорочение ниже VI ребра, дыхание в месте 
укорочения с бронхиальным оттенком, справа жесткое, хрипов нет. Тоны  
сердца  ритмичные,  отчетливые  до  120  в  минуту.  Зев  спокоен.  Живот 
мягкий, печень не увеличена. Мочится безболезненно, достаточно. 
1. 
Каков предварительный диагноз. 
2. 
Предположительная этиология заболевания. 
3. 
Назначьте необходимое обследование. 
4. 
Укажите факторы риска. 
5. 
Лечение. 
Задача № 10. 
Ребенку  14  лет.  Болен  7  дней,  лечился  по  поводу  ОРВИ,  получал 
микстуру  от  кашля.  Температура  тела  практически  ежедневно  до  38,5, 
нарастает слабость, сохраняется малопродуктивный кашель. 
Объективно:  фарингит,  увеличены  регионарные  лимфоузлы;  ЧД  22,  в 
легких перкуторно справа небольшое укорочение в задненижних отделах, 
при аускультации справа в задненижних отделах выслушиваются мелко- 
и средне-пузырчатые хрипы.  
На  рентгенограмме  органов  грудной  клетки  –  негомогенная    очагово-
сливная тень в проекции нижней доли справа. 
1. 
Сформулируйте  диагноз. 
2. 
Вероятный возбудитель. 
3. 
Какой  метод  исследования  поможет  вам  подтвердить 
предполагаемую этиологию заболевания? 
4. 
Лечение. 
5. 
Составьте план диспансерного наблюдения. 

 
41 
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ПО ПУЛЬМОНОЛОГИИ 
Бронхиты. Бронхообструктивный синдром. 
Эталон ответа к задаче № 1. 
1.  Учитывая  наличие  кашля,  влажных  хрипов  при  аускультации, 
повторные  эпизоды  бронхита  в  анамнезе  диагноз:  Рецидивирующий 
бронхит, обострение. 
2.  Учитывая 
доминирующий 
в 
клинике 
навязчивый 
кашель, 
полилимфоадению,  контакт  с  больным  братом  можно  предположить 
атипичную  этиологию  заболевания:  Mycoplasma  pneumoniae  либо 
Chlamydia pneumoniae. 
3.  Клинический  анализ  крови,  определение  специфических  Jg  А,  M,  G, 
рентгенография грудной клетки. 
4.  Фебрильная  температура  более  3-х  дней,  предполагаемая  этиология 
заболевания. 
5.  Макролидные антибиотики: азитромицин 10 мг/кг 1 раз в сутки 3 дня, 
кларитромицин 7,5 мг/кг 2 раза 10-14 дней или джозамицин. 
Эталон ответа к задаче № 2. 
1. ОРВИ: Острый обструктивный бронхит, ДН 3 ст.  
2.  Этиология:  респираторные  вирусы  -  аденовирус,  вирус  гриппа, 
парагриппа, метапневмовирус. 
3.  Отек  слизистой,  спазм  гладкой  мускулатуры  бронхов,  лейкоцитарная 
инфильтрация  подслизистого  слоя,  гиперсекреция  слизистого  или 
слизисто-гнойного экссудата.  
4. Отмечается беспокойство ребенка, бледность кожных покровов, цианоз 
носогубного треугольника и кончиков пальцев и ушных раковин, шумное 
дыхание, выраженная экспираторная одышка (ЧД более 50)  и участием в 
акте  дыхания  вспомогательной  мускулатуры  (крылья  носа,  плечевой 
пояс),  втяжением  межреберных  промежутков,  коробочный  оттенок 
перкуторного  звука,  при  аускультации  дыхание  жесткое,  выдох  резко 
удлинен,    наличие  с  2-х  сторон  на  вдохе  и  выдохе  мелкопузырчатых  и 
крепитирующих хрипов, тахикардия, выраженная гуморальная активность 
в клиническом анализе крови, данные рентгенограммы грудной клетки. 
5.1) Определение газового состава крови, оксигенотерапия 
   2)  Ингаляция  b2-агониста  короткого  действия  через  небулайзер  или 
ДАИ со спейсером – одна доза каждые 20 мин. в течение часа. 
   3)  Если  есть  улучшение    -  продолжить  применение  ингаляционных  b2-
агонистов  короткого  действия  3-4  раза  в  сутки  в  течение  1-2  дней, 

 
42 
альтернативная  терапия:  метилксантины  (препараты  эуфиллина)  внутрь 
или парентерально (120 – 240 мг/сут.). 
   4)  Если нет улучшения –кортикостероиды парентерально или внутрь 1-
2  мг/кг  или  суспензия  будесонида  (пульмикорт)  до  2  г/сут.  Через 
небулайзер. 
   5)  Если  есть  улучшение  –  продолжить  прием  b2-агонистов, 
метилксантинов,  глюкокортикостероидов,  обильное  питье  щелочных 
минеральных вод, добавить ингаляции муколитиков через небулайзер. 
   6)  Если нет улучшения  – направить больного  в отделение интенсивной 
терапии:  оксигенотерапия,  кортикостероиды  внутрь,  в\в  эуфиллин 
1мг/кг/ч, симптоматическое лечение, ИВЛ, лечебная бронхоскопия. 
Эталон ответа к задаче № 3.  
1.  Острый бронхит. 
2.   Mycoplasma pneumoniae. 
3.  Начало  заболевания  с  высокой  температуры,  контрастирующей  с 
незначительным нарушением общего состояния и отсутствием признаков 
токсикоза, 
при 
аускультации 
выслушиваются 
мелкопузырчатые 
асимметричные  хрипы,  на  рентгенограмме  -  усиление  мелких  элементов 
легочного рисунка. 
4.  Пневмонией 
(для 
пневмонии 
характерно 
– 
локальность 
аускультативной 
симптоматики 
и 
односторонне-очаговое 
инфильтративное изменение на рентгенограмме). 
5.  Определение специфических Jg А, M, G. 
 
 
Эталон ответа к задаче № 4. 
1.  ОРВИ: Острый бронхиолит, ДН 3. 
2.  Вирус  парагриппа,  риновирусы,  чаще  респираторно-синцитиальный 
вирус. 
3.  Ранний  возраст  ребенка  и  первый  эпизод  обструкции,  развитие  на  3 
день  ОРВИ,  быстрое  (за  1  день)  достижение  максимума  обструктивного 
состояния.  Синюшность  кожных  покровов,  слизистых  оболочек  губ  и 
полости  рта,  одышка,  затруднение  выдоха  с  участием  в  акте  дыхания 
вспомогательных  мышц.  Сухой  кашель  со  спастическим  обертоном. 
Вздутие  грудной  клетки,  над  легкими  -  коробочный  оттенок,  при 
аускультации - дыхание жесткое, выдох резко удлинен, на вдохе и выдохе 
с обеих сторон выслушивается масса мелкопузырчатых и крепитирующих 
хрипов. 
4.  Некроз  эпителия  бронхиол  и  его  десквамация  в  просвет  бронхиолы  с 
обтурацией ее просвета. 

 
43 
5.  1)  Адекватная  респираторная  поддержка  под  контролем  газов  крови 
(постоянная  подача  кислорода  через  носовой  катетер  или  носовые 
канюли), 
2) Введение b
2
-агонистов  (2 дозы без спейсера или 4-5 доз через спейсер) 
3)  Глюкокортикостероиды  в/м  (преднизолон  6  мг/кг  -  из  расчета  10-
12мг/кг/сут или дексаметазон 0,6 мг/кг - из расчета 1-2 мг/кг/сут). 
4) Если нет улучшения – в\в капельно эуфиллин  (после нагрузочной дозы 
4-6 мг/кг, постоянная инфузия в дозе 1мг/кг/час). 
5) При наличии признаков обезвоживания – инфузионная терапия, а   если 
такие признаки отсутствуют – вводят 50% полной суточной потребности 
в жидкости, из которых парентерально  не более 1/3 объема. 
6) Если нет эффекта – перевод ребенка в отделение интенсивной терапии, 
ИВЛ. 
 
Эталон ответа к задаче № 5. 
1.  Рецидивирующий 
бронхит, 
протекающий 
с 
бронхиальной 
обструкцией, ДН 1-2. 
2.  ОРЗ до 6-7 раз в год, рецидивирующие бронхиты. 
3.  Учитывая рецидивы обструктивного бронхита, отягощенный семейный 
анамнез  по  бронхиальной  астме,  необходимо  исключить  начало 
бронхиальной астмы. 
4.  Клинический анализ крови, определение специфических Jg А, M, G, E, 
рентгенография  грудной  клетки;  для  дифференциальной  диагностики  -  
цитологические  исследования  мокроты  и  слизистой  носа,  определение 
уровня  общего  и  специфических  IgE,  кожные  тесты  с  аллергенами, 
функциональное 
исследование 
легких 
с 
проведением 
бронходилятационного теста (спирометрия или пикфлоуметрия). 
5.   Рациональный 
режим  дня,  рациональное  питание,  контроль  
температурного 
режима, 
закаливание, 
гимнастика, 
массаж, 
поливитамины,  бактериальные  вакцины  (рибомунил,  бронхомунал), 
ежегодная вакцинация от гриппа, дополнительная антипневмококковая 
и антигемофильная вакцинация. 
Эталон ответа к задаче № 6.  
1.  Тяжелое 
бактериальное    осложнение  крупа  –  нисходящий 
трахеобронхит. 
2.   Сохранение дыхательной недостаточности после трахеостомии. 
3.  Золотистый  стафилококк,  либо  гемолитический  стрептококк,  либо 
H.influenzae. 
4.  1)  В/венное  введение  антибиотиков:  эмпирически  –  антибиотики 
широкого  спектра  действия  (карбапенемы,  цефалоспорины  4  поколения, 

 
44 
ванкомицин),  далее  коррекция  антибактериальной  терапии  по  данным 
бактериологического посева. 
2)  Местно:  увлажнение  воздуха;  введение  в  интубационную  трубку  5-10 
капель  физиологического  раствора  каждые  15  минут  с  последующим 
отсасыванием; удаление корок и пленок при ларингоскопии. 
3) При неэффективности трахеостомии перевод на ИВЛ.  
5. При неадекватной терапевтической тактике прогноз неблагоприятный 
Эталон ответа к задаче № 7. 
1. ОРВИ: острый бронхиолит, ДН3. 
2. Чаще респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус. 
3.  Ранний  возраст  ребенка  и  первый  эпизод  обструкции,  развитие  на  3 
день  ОРВИ,  быстрое  (за  1  день)  достижение  максимума  дыхательной 
недостаточности.  Синюшность  кожных  покровов,  слизистых  оболочек 
губ и полости рта, одышка, затруднение выдоха и участие в акте дыхания 
вспомогательных  мышц.  Сухой  кашель  со  спастическим  обертоном. 
Вздутие  грудной  клетки,  над  легкими  -  коробочный  оттенок,  при 
аускультации - дыхание жесткое, выдох резко удлинен, на вдохе и выдохе 
с обеих сторон выслушивается масса мелкопузырчатых и крепитирующих 
хрипов. 
4. 
Механической 
обтурацией 
просвета 
бронхиол 
массами 
десквамированного мерцательного эпителия бронхиол. 
5.  Основной  упор  в  терапии  делается  на  адекватную  респираторную 
поддержку: 
1)  Постоянная  подача  кислорода  через  носовой  катетер  или  носовые 
канюли под контролем газов крови, 
2) Введение b
2
-агонистов  (2 дозы без спейсера или 4-5 доз через спейсер) 
3)  Глюкокортикостероиды  в/м  (преднизолон  6  мг/кг  -  из  расчета  10-
12мг/кг/сут или дексаметазон 0,6 мг/кг - из расчета 1-2 мг/кг/сут). 
4) Если нет улучшения – в\в капельно эуфиллин  (после нагрузочной дозы 
4-6 мг/кг, постоянная инфузия в дозе 1мг/кг/час). 
5) При наличии признаков обезвоживания – инфузионная терапия, а   если 
такие признаки отсутствуют – вводят 50% полной суточной потребности 
в жидкости, из которых парентерально  не более 1/3 объема. 
6) Если нет эффекта – перевод ребенка в отделение интенсивной терапии, 
ИВЛ. 
Эталон ответа к задаче № 8. 
1. Рецидивирующий обструктивный бронхит, обострение, ДН 2. 
2.  Учитывая  наличие  в  анамнезе  повторных  эпизодов  бронхиальной 
обструкции,    отягощенный  семейный  аллергоанамнез  по  бронхиальной 

 
45 
астме,  наличие  аллергенов  в  жилище,  пассивное  курение    у  ребенка 
необходимо исключить начало бронхиальной астмы.  
3. Клинический анализ крови (эозинофилия), определение специфических 
Jg  А,  M,  G,  к  внутриклеточным  возбудителям,  рентгенография  грудной 
клетки;  для  дифференциальной  диагностики  -    цитологические 
исследования  мокроты  и  слизистой  носа,  определение  уровня  общего  и 
специфических  IgE,  кожные  тесты  с  аллергенами,  функциональное 
исследование  легких  с  проведением  бронхолитического  теста  (СПГ  или 
ПСВ). 
4. Обильное питье, бронхолитическая терапия (Сальбутамол 100 мкг по 1-
2 вдоха не более 4 раз в сутки, эуфиллин 0,15 по 1 таблетке 3 раза в день 
на 4  дня),  муколитическая  терапия  (бромгексин 0,008  по 1  табл  3 раза в 
день, либо АЦЦ по 100мг 3 раза в день, либо амброксол  15 мг. 3 раза в 
день),  антибактериальная  терапия  при  установлении  бактериальной 
этиологии заболевания, массаж грудной клетки. 
5.  Рациональный  режим  дня,  рациональное  питание,  контроль 
температурного 
режима, 
закаливание, 
гимнастика, 
массаж, 
поливитамины, интерферонопрофилактика, специфическая профилактика 
(бактериальные вакцины, вакцинация от гриппа ежегодно). 
Эталон ответа к задаче № 9. 
1. ОРВИ: острый обструктивный бронхит, ДН3.  
2.  Риновирус,  вирус  гриппа,  парагриппа,  аденовирус,  метапневмовирус, 
РС – вирус. 
3. Отек слизистой, бронхоспазм, гиперсекреция слизистого или слизисто-
гнойного экссудата.  
4. Отмечается беспокойство ребенка, бледность кожных покровов, цианоз 
носогубного треугольника и кончиков пальцев и ушных раковин, шумное 
дыхание, выраженная экспираторная одышка (ЧД более 50)  и участием в 
акте  дыхания  вспомогательных  мышц  (крылья  носа,  плечевой  пояс), 
втяжением 
межреберных 
промежутков, 
коробочный 
оттенок 
перкуторного  звука,  при  аускультации  дыхание  жесткое,  выдох  резко 
удлинен,    наличие  с  2-х  сторон  на  вдохе  и  выдохе  мелкопузырчатых  и 
крепитирующих  хрипов,  тахикардия,  повышенное  АД,  выраженная 
гуморальная  активность  в  клиническом  анализе  крови,  данные 
рентгенограммы грудной клетки. 
5. 1) Определение газового состава крови, адекватная оксигенотерапия; 
2) Ингаляция b2-агониста короткого действия через небулайзер или ДАИ 
через спейсер – одна доза каждые 20 мин. в течение часа. 
3)  Если  есть  улучшение    -  продолжить  применение  ингаляционных  b2-
агонистов короткого действия 3-4 раза в сутки в течение 1-2 дней, внутрь 
препаратов теофиллина (эуфиллин 120 – 240 мг/сут.). 
4)  Если  нет  улучшения  –  оксигенотерапия,    ингаляция  b2-агонистов 
короткого действия, одна доза каждые 6-8 часов. Введение эуфиллина в/в 

 
46 
капельно  1мг/кг/ч,  адреналин  п/к  или  в/м,  кортикостероиды 
парентерально каждые 6-8 часов. 
5)  Если  есть  улучшение  –  продолжить  прием  b2-агонистов, 
метилксантинов, обильное питье щелочных минеральных вод, ингаляции 
муколитиков через небулайзер. 
6)  Если  нет  улучшений  –  направить  больного  в  отделение  интенсивной 
терапии:  оксигенотерапия,  кортикостероиды  внутрь,  в\в  эуфиллин 
1мг/кг/ч, симптоматическое лечение, ИВЛ, лечебная бронхоскопия. 
Эталон ответа к задаче № 10. 
1.  Тяжелое  бактериальное    осложнение  крупа  –  нисходящий 
трахеобронхит. 
2. Сохранение дыхательной недостаточности после трахеостомии. 
3.  Золотистый  стафилококк  (МРСА),  β-гемолитический  стрептококк, 
гемофильная палочка. 
4.  1)  В/в  введение  антибиотиков:  эмпирически  –  антибиотики  широкого 
спектра действия, далее коррекция антибактериальной терапии по данным 
бактериологического посева. 
2)  Местно:  увлажнение  воздуха;  введение  в  интубационную  трубку  5-10 
капель  физиологического  раствора  каждые  15  минут  с  последующим 
отсасыванием; удаление корок и пленок при ларингоскопии. 
3) При неэффективности трахеостомии перевод на ИВЛ. 
5.  При  своевременной  адекватной  антибактериальной  терапии  и 
восстановлении проходимости ВДП – выздоровление. 
Острая пневмония. 
Эталон ответа к задаче № 1. 
1.  Острая  внебольничная  нижнедолевая  пневмония  слева,  тяжелая, 
осложненная сухим плевритом слева, ДН 2. 
2. Высоко вероятна пневмококковая этиология пневмонии. 
3. Плеврит метапневмонический, небактериальный, иммунокомплексный 
4. 
Диагностическая 
плевральная 
пункция, 
цитологическое 
и 
бактериологическое исследование пунктата 
5.  Продолжить  прием  амоксициллина  до  14  дней,  добавить  индометацин 
или  преднизолон  1  мг/кг  7-10  дней,  оксигенотерапия,  оральная 
регидратация,  при улучшении  состояния  -  физиотерапия, ручной  массаж 
грудной клетки.  
Эталон ответа к задаче № 2. 
1.  Учитывая  наличие  лихорадки,  сухого  кашля,  локальной  физикальной 
симптоматики 
диагноз 
острая 
внебольничная 
правосторонняя 
нижнедолевая пневмония, средней тяжести, неосложненная, ДН 0-1. 

 
47 
2. 
Учитывая 
наличие 
полилимфоадении, 
сухого 
кашля, 
рентгенологически  негомогенного  затемнения,  отсутствие  выраженной 
гуморальной активности характерно для внутриклеточных возбудителей ( 
M. pneumonia, Chl. Pneumonia) 
3.  Серологическая  диагностика  (определение  Jg  A  и    M  к 
внутриклеточным возбудителям, ПЦР-диагностика). 
4.  Показаны  макролидные  антибиотики:  азитромицин  10  мг/кг  3  дня, 
кларитромицин 7,5 мг/кг 2 раза 10-14 дней, муколитики; 
5.  Диспансерное  наблюдение  в  течение  1  года  –  закаливание,  лечебная 
гимнастика, бактериальные вакцины, вакцинация от гриппа. 
Эталон ответа к задаче № 3. 
1. Острая внебольничная нижнедолевая пневмония, тяжелая, ДН 2-3. 
2.  Учитывая  тяжелое  течение  пневмонии,  показана  срочная 
госпитализация. 
3.  Повышение  активности  островоспалительных  белков  (СРБ,  сиаловые 
кислоты,  серомукоид),  прокальцитониновый  тест  более  30  нг/мл, 
вероятно выявление АСЛО, антистрептокиназы. 
4.  Бактериально-токсический  шок,  деструкция  легочной  ткани, 
метапневмонический плеврит. 
5. Курс аминопенициллина или цефалоспоринов 3 поколения  7-10 дней, 
оксигенотерапия, оральная регидратация. 
Эталон ответа к задаче № 4. 
1. 
Острая  внебольничная  нижнедолевая  (крупозная)  пневмония, 
тяжелая, неосложненная, ДН 2-3. 
2. 
Пневмококк. 
3. 
Инфильтративная  тень  гомогенного  характера,  занимающая  всю 
нижнюю  долю  справа,  компенсаторная  эмфизема  здоровой  легочной 
ткани. 
4. 
Наиболее эффективны β-лактамные антибиотики. 
5. 
Большой  площадью  поражения  легочной  ткани,  выраженными 
симптомами интоксикации.  

жүктеу/скачать 1,65 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: