Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины основы доказательной
жүктеу/скачать 1,39 Mb. Pdf көрінісі
|
osnmed
| ГЛАВА 3.
Диагностические тесты. Скрининг В качестве примера, рассмотрим рак молочной железы, возникший в 1982 году, приведший пациентку к врачу в 1989 году и закончившийся летальным исходом в 1994 году. Продолжительность жизни пациентки с момента выявле- ния болезни составила 5 лет. Если бы пациентка регулярно проходила скрининг на выявление рака молочной железы, то заболевание могло быть обнаружено раньше, уже в 1986 году. Представим себе, что лечение не изменило продолжи- тельности болезни, и смерть наступила в 1994 году, тогда продолжительность жизни пациентки с момента выявления болезни составила 8 лет. При неизменной продолжительности жизни эта больная представляется для врачей как человек, получивший пользу в виде дополнительных 3 лет жизни. В действительности эта пациентка потеряла 3 года здоровой жизни при неизменной общей продолжи- тельности жизни. Таким образом, увеличение продолжительности жизни после раннего диагноза не является доказательством полезности раннего диагноза. Систематическая ошибка от медленноразвивающихся случаев Чаще всего при скрининговых обследованиях выявляются медленноразви- вающиеся случаи болезни. Из онкологии хорошо известно, что скорость роста опухоли значительно варьирует у разных людей. Это наблюдается и при других заболеваниях. Чем медленнее развивается болезнь на начальной стадии, тем медленнее она прогрессирует и на заключительном этапе. Случаи заболеваний, которые развиваются быстро, рано проявляются в виде клинических симптомов. Если же заболевание развивается медленно, то оно обычно долго не проявля- ется клинически и имеет больше шансов быть обнаруженным при скрининге. Медленноразвивающиеся случаи заболеваний создают иллюзию более дли- тельной выживаемости у пациентов, которых начали лечить на ранней стадии благодаря скринингу. Возможно, что часть случаев заболеваний, обнаруженных при скрининге, при естественном течение, возможно, закончились бы самоизлечением или никогда бы не развились до клинических проявлений. Так, например, при гистологичес- ком исследовании тканей молочных желез женщин, умерших в возрасте старше 40 лет от других причин и не знавших о наличии у них рака, у 40% был обнару- жен рак молочной железы. Ничего не известно о естественном течении таких случаев, но можно думать, что значительная их доля не развивается до явной клинической стадии в течение жизни человека. Таким образом, что бы правильно оценить полезность скрининга необходимо проводить проспективные контролируемые исследования с параллельными груп- пами, в которых измеряется не летальность больных, а смертность в популяции. Критерии оценки эффективности скрининга Как было показано выше, скринирующие обследования не всегда являются полезными, поэтому для принятия решения о проведении скрининга были разра- ботаны специальные критерии Вильсона-Джаннера (Wilson-Jungner): 1. Заболевание, которое планируется выявлять с помощью скрининга, долж- но быть значимым. 2. Развитие заболевания должно быть хорошо изученным. 3. У заболевания должна быть выявляемая ранняя стадия. |