Рис. 54. Осложнение при насильственно вправленной ущемлѐнной

63 
 
Возможны следующие варианты мнимого вправления: 
1.
В сложном грыжевом мешке, разделенном перегородками, при попытке вправления 
возможно перемещение ущемленного органа в одну из камер мешка, расположенную 
в предбрюшинной клетчатке. 
2.
Отделение всего грыжевого мешка от окружающих тканей и вправление его вместе с 
ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку. 
3.
Разрыв грыжевого мешка вблизи его шейки и перемещение ущемленного органа в 
предбрюшинную клетчатку через щель в разорванном грыжевом мешке. 
4. Отрыв шейки грыжевого мешка от его тела, при этом содержимое грыжевого мешка 
вправляется в брюшную полость вместе с ущемляющим кольцом, которое продолжает 
сдавливать 
ущемленные 
органы. 
5. Разрыв кишки 
Важно своевременно диагностировать мнимое вправление, так как возможно развитие 
перитонита и кишечной непроходимости. 
Следует знать, как поступать при самостоятельном вправлении грыжи, которое может 
наступить дома, во время транспортировки в стационар и в самом стационаре. При наличии 
болей в животе, перитонеальных явлений, анамнестических указаний на длительное 
ущемление, то есть в тех случаях, когда нельзя исключить разрыв или вправление 
нежизнеспособного органа в брюшную полость, больного следует экстренно оперировать, 
при этом брюшная полость вскрывается срединной лапаротомией. Нежелательно идти на 
грыжесечение, поскольку полноценный осмотр брюшной полости через грыжевые ворота 
обычно затруднен, особенно при грыжах с узкими грыжевыми ворота (паховые, бедренные 
грыжи). В сомнительных случаях следует выполнить лапароскопическое исследование. Если 
же после самопроизвольного вправления грыжи состояние больного удовлетворительное, 
прошли боли, тактика должна быть выжидательной, больной должен быть госпитализирован 
для наблюдения. Если в процессе наблюдения разовьются явления перитонита, больного 
следует срочно оперировать. При удовлетворительном самочувствие пациента в течение 2-3 
суток, следует рекомендовать плановое грыжесечение. 
Предоперационная подготовка перед экстренной операцией по поводу ущемленной 
грыжи обычно не требуется. Исключение составляют больные с выраженной интоксикацией 
и нарушениями гомеостаза вследствие перитонита и острой кишечной непроходимости. 
Таким больным проводится краткая интенсивная подготовка, направленная на коррекцию 
гиповолемии, водно-электролитных нарушений. Однако сроки предоперационной 
подготовки не должны превышать 1-2 часов, коррекцию нарушений гомеостаза следует 
продолжить во время оперативного вмешательства. Анестезия может быть местной, 
перидуральной и общей. Общему обезболиванию следует отдать предпочтение при 
ущемленных грыжах, осложненных перитонитом и кишечной непроходимостью, в случае 
ущемления послеоперационных и гигантских грыж.
Операция при ущемленной грыже имеет некоторые отличия от планового 
грыжесечения по поводу неосложненной грыжи и включает в себя несколько этапов. 
Первый этап – послойное рассечение тканей над грыжевым мешком. 
Второй этап – вскрытие грыжевого мешка, аспирация «грыжевой воды» и фиксация в 
ране ущемленного органа ассистентом. Если самопроизвольное вправление ущемленного 
органа произошло во время вводного наркоза или начала операции следует, после вскрытия 
грыжевого мешка через герниолапаротомную рану, попытаться обнаружить орган, 
подвергшийся ущемлению, и оценить его жизнеспособность. Если обнаружить его не 
удается, следует выполнить лапароскопию через грыжевые ворота, если это сделать 
невозможно, следует выполнить срединную лапаротомию. 
Третий этап – рассечение ущемляющего кольца. Рассечение выполняется под 
контролем зрения, поскольку возможно повреждение внутренних органов, прилежащих к 
кольцу со стороны брюшной полости. Рассечение ущемляющего кольца при бедренной 
грыже производят медиально через лакунарную связку (латерально расположены бедренные 
сосуды), при паховой грыже – косовертикально по ходу пахового канала кверху. При 

64 
пупочной грыже рассечение ущемляющего кольца 
можно 
производить 
как 
в 
поперечном, так и в вертикальном направлении. 
Четвертый этап – определение жизнеспособности ущемленных органов. Чаще 
приходится решать вопрос о жизнеспособности петли тонкой кишки, которая подверглась 
ущемлению. Основные признаки сохранения жизнеспособности: восстановление обычного 
розового цвета, отсутствие темных пятен, просвечивающих через серозную оболочку, 
сохранение пульсации сосудов брыжейки, наличие перистальтики. Если петля кишки 
оценена, как жизнеспособная, она погружается в брюшную полость. При сомнении в 
жизнеспособности кишки в ее брыжейку вводят 30-40 мл 0,5% раствора новокаина, 
ущемленная петля кишки согревается салфетками, смоченными горячим (температура 45-50 
градусов) физиологическим раствором. Если в течении 10-15 минут наблюдения кишка не 
приобретает признаки жизнеспособности, описанные выше, следует признать трофические 
изменения необратимыми. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются 
темная или черная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая утолщенная стенка, 
отсутствие перистальтики и отсутствие пульсации сосудов брыжейки. 
Необходимо обращать особое внимание на состояние брыжейки ущемленной петли 
кишки. Резкий воспалительный отек брыжейки, наличие в ней обширной гематомы, 
особенно у лиц старческого возраста со склерозированными ломкими сосудами, могут стать 
причиной вторичного тромбоза сосудов брыжейки с последующим некрозом стенки. В 
подобной ситуации целесообразно выполнить резекцию кишки. Иногда трудно оценить 
жизнеспособность стенки кишки в области пристеночного ущемления и странгуляционной 
борозды. Видимые со стороны серозной оболочки отграниченные участки некроза могут не 
соответствовать распространенности некроза в толще стенки и в слизистой оболочке. 
Поэтому применяемая иногда инвагинация швами сомнительных участков является 
порочной, производить ее не следует и необходимо выполнить резекцию кишки. 
Необходимо помнить, что в ущемленной петле кишки прежде всего страдают слизистая 
оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки и о 
поражении которых можно судить только по косвенным признакам. 
Следует помнить о возможности ретроградного ущемления и при обнаружении в 
грыжевом мешке двух жизнеспособных петель кишки обязательно вывести из брюшной 
полости промежуточные петли и оценить ее жизнеспособность. 
Пятый этап – резекция нежизнеспособных органов. Резекция нежизнеспособной петли 
кишки производится по следующим правилам: от видимой границы некроза в 
проксимальном направлении отступают на 35-50 см, в дистальном на 10-15 см, что связано с 
большей выраженностью трофических изменений в стенке приводящей петли, чем в 
отводящей из-за развития кишечной непроходимости. Целостность кишки восстанавливается 
наложением энтеро-энтероанастомоза. Обычно резекцию кишки и наложение анастомоза 
удается выполнить из герниолапаротомного доступа, при этом рана, используемая для 
грыжесечения, расширяется за счет дополнительного пересечения тканей брюшной стенки. В 
случае, когда герниолапаротомный доступ оказывается недостаточным для полноценной 
ревизии и наложения анастомоза, следует выполнить срединную лапаротомию. 
Предпочтение срединной лапаротомии следует отдать в случае запущенной острой 
кишечной непроходимости, требующей назоинтестинальной интубации кишечника; в случае 
перитонита, требующего адекватной санации брюшной полости и последующего ее 
дренирования. В случае распространенного перитонита и необходимости резекции 
некротизированного участка толстой кишки следует воздержаться от наложения кишечного 
анастомоза и вывести, после резекции, оба конца кишки на брюшную стенку в виде 
двухствольной колостомы, поскольку наложение анастомоза в этой ситуации слишком 
опасно развитием недостаточности швов анастомоза. Основной мотивацией является 
спасение жизни больного. В дальнейшем больному потребуется операция по ликвидации 
колостомы и восстановлению непрерывности кишечника, которая обычно выполняется не 
ранее, чем через 4-6 месяцев после первой операции. 
Возможно ущемление содержимого скользящих грыж, в частности слепой или 
сигмовидной кишки, мочевого пузыря. При некрозе слепой кишки следует выполнить 

65 
правостороннюю 
гемиколэктомию 
из срединной 
лапаротомии, 
при 
некрозе 
сигмовидной кишки выполняется резекция сигмовидной кишки. Некроз стенки мочевого 
пузыря является показанием к резекции мочевого пузыря и наложению эпицистостомы.
Ущемленные фрагменты большого сальника, жировые подвески толстой кишки 
резецируются. При ущемлении и некрозе жирового подвеска толстой кишки возможен 
некроз прилежащего участка стенки кишки. Поэтому, после резекции нежизнеспособного 
жирового подвеска, следует оценить жизнеспособность стенки кишки в этом месте. Кроме 
того, в жировой подвесок может внедряться дивертикул стенки кишки и простое 
лигирование его может привести в послеоперационном периоде к образованию кишечного 
свища после соскальзывания лигатуры. Удалению подлежит ущемленный червеобразный 
отросток и дивертикул Меккеля, даже если они жизнеспособны. Считается, что из-за 
отсутствия собственной брыжейки дивертикул Меккеля имеет бедное кровоснабжение и 
даже кратковременное его ущемление может привести к его некрозу. 

жүктеу/скачать 1,52 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: