Рис. 52. Пристеночное ущемление

60 
ущемления встречается достаточно редко – не более 3%, и характерной клинической 
картины не имеет. 
При ущемлении грыжи возможен такой вариант развития событий, как 
самопроизвольное вправление. Сложность данного случая состоит в том, что неизвестно, 
Рис. 53. Ретроградное ущемление 
(грыжа Майдля)
.
Расположение 
петли тонкой кишки в грыжевом мешке и брюшной полости в виде 
буквы 
W. 
разовьются ли некротические изменения во вправившейся петле кишки или нет, а также в 
невозможности полноценной ревизии брюшной полости через грыжевые ворота. 
Общепринятой тактикой является госпитализация подобных больных в хирургический 
стационар для динамического наблюдения. При развитии симптомов перитонита, что 
проявляется в течении 1-2 суток больному выполняется лапаротомия и резекция 
некротизированного органа, при отсутствии таковых больному выполняется плановое 
грыжесечение. При отсутствии некроза петли кишки возможно несколько вариантов 
развития событий. Может наступить полное обратное развитие ишемических явлений стенки 
кишки без нарушения ее нормального анатомического строения. Возможно развитие 
некротических изменений только в слизистой оболочке кишки с последующим ее 
отторжением и эпизодом кишечного кровотечения. Иногда ишемические и воспалительные 
изменения в самостоятельно вправившейся петле кишки подвергаются неполному обратному 
развитию с формированием спаек кишечных петель между собой, с окружающими тканями, 
брюшной стенкой, возможно развитие рубцовых стриктур кишечника. Подобные 
последствия могут в дальнейшем проявиться острой или хронической кишечной 
непроходимостью. 
Диагностика ущемленной грыжи в случае эластического ущемления обычно не 
вызывает затруднений при адекватной оценке жалоб, анамнеза и результатов объективного 
исследования больного. Ошибки возможны при небольших грыжах и выраженном ожирении 
больного, особенно при пристеночном (рихтеровском) ущемлении. Диагноз упрощается, 
когда больной в течение некоторого времени знает о существовании у него грыжи и сам 
обращает свое внимание и внимание врача на внезапное изменение обычного состояния 
грыжевого выпячивания – невправление и болезненность грыжевого выпячивания. Однако 
иногда ущемление грыжи может быть ее первыми проявлением. В подобных случаях 
больной не ориентирует врача на наличие у него грыжи и причиной диагностических 
ошибок может быть несоблюдение правил методичного осмотра больного, когда не 
осматриваются и не исследуются места наиболее частого образования грыж. Это особенно 
важно учитывать у больных с ожирением в связи со сложностью обнаружения грыжевого 

61 
выпячивания 
при 
толстом 
подкожно- жировом слое, а также у пожилых больных, 
которые не могут точно локализовать боли. Помочь в диагностике могут инструментальные 
методы исследования – прежде всего ультразвуковое исследование, при помощи которого 
можно обнаружить небольшое грыжевое выпячивание в толстом слое подкожно-жировой 
клетчатки, оценить содержимое грыжевого мешка – наличие или отсутствие грыжевых вод, 
состояние (толщина, отечность) кишечной стенки петли кишки, находящейся в грыжевом 
мешке. В диагностике кишечной непроходимости, обычно развивающейся при ущемлении 
грыжи, может помочь обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном 
положении больного (уровни жидкости в петлях кишки, чаши Клойбера), исследование 
пассажа контрастного вещества по кишечнику. 
Сложности могут возникнуть при диагностике ущемления у больного с ранее 
развившейся невправимостью грыжи и появлением болей в области грыжевого выпячивания. 
Необходимо тщательно исследовать и оценить симптом кашлевого толчка. В случае 
невозможности полностью исключить ущемление невправимой грыжи, при достаточно 
удовлетворительном состоянии больного сомнения следует трактовать в пользу ущемления 
как состояния, опасного для жизни, и выполнить экстренное грыжесечение. 
В ряде случаев следует проводить дифференциальную диагностику с некоторыми 
другими заболеваниями, которые могут симулировать ущемленную грыжу. Следует помнить 
о так называемом «ложном ущемлении» или грыже Брока. Такая ситуация возникает при 
поступлении в полость грыжевого мешка из брюшной полости воспалительного экссудата 
при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости (острый холецистит, острый 
аппендицит, острый панкреатит, прободение полых органов, перитонит). При этом грыжа 
увеличивается в размерах и становится болезненной, напряженной, невправимой. 
Правильному диагнозу способствует тщательный сбор анамнеза и физикальное 
исследование. Развитию ложного ущемления предшествуют боли в животе, обусловленные 
предшествующей развивающейся патологией, отсутствуют симптомы острой кишечной 
непроходимости, остается положительным симптом кашлевого толчка. 
За ущемление грыжи может быть принят острый орхит (орхоэпидидимит). При этом 
заболевании отмечается увеличение и резкая болезненность яичка, повышение температуры 
тела. Нередко острый орхит возникает на фоне гриппа, аденовирусных инфекций, 
инфекционного паротита. Яичко увеличено в размерах, резко напряжено и болезненно. 
Однако, как правило, удается пропальпировать наружное паховое кольцо, что невозможно 
сделать при ущемленной грыже, не развиваются симптомы острой кишечной 
непроходимости. 
За ущемление паховой или бедренной грыжи может быть принят острый лимфаденит 
паховых или бедренных лимфатических узлов. Острый лимфаденит характеризуется 
появлением плотного болезненного опухолевидного образования. В начале заболевания 
опухолевидное образование обычно имеет четкие контуры, однако при переходе воспаления 
на окружающие ткани контуры опухолевидного образования становятся нечеткими, 
появляется гиперемия и отечность кожи и острый лимфаденит может быть принят за 
флегмону грыжевого мешка. Правильному диагнозу помогает тщательный сбор анамнеза 
(отсутствие ранее грыжевого выпячивания, более медленное развитие заболевания, 
повышение температуры тела, отсутствие симптомов кишечной непроходимости). При 
осмотре конечности дистальнее воспаленных лимфоузлов часто можно обнаружить входные 
ворота инфекции – инфицированные раны, ссадины, потертости. При исследовании крови 
выявляются признаки воспаления – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, 
повышение СОЭ. 
Изредка может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике с 
метастазами в область пупка или в паховые или бедренные лимфоузлы при их резком 
увеличении и болезненности. Подобные метастазы возможны при злокачественных опухолях 
желудка, прямой кишки, органов малого таза. Опухолевидное выпячивание при этом обычно 
имеет четкие границы, очень плотную консистенцию, болезненность не выражена. 
Правильному диагнозу способствует тщательный сбор анамнеза (указание на наличие 

62 
опухоли, или предшествующее лечение по поводу 
нее), 
обнаружение 
первичной 
опухоли, тщательное обследование области опухолевидного выпячивания. 
За ущемление бедренной грыжи может быть принят острый тромбофлебит 
варикозного узла большой подкожной вены бедра у места впадения в бедренную вену. При 
этом определяется плотное болезненное опухолевидное образование под паховой связкой. 
При этом часто можно выявить варикозное расширение вен на бедре и голени, отсутствие 
симптомов острой кишечной непроходимости. Правильному диагнозу может помочь 
ультразвуковое исследование с цветовым доплеровским картированием. 
У некоторых больных может возникнуть необходимость провести дифференциальную 
диагностику между ущемлением и копростазом, отличительные признаки которых изложены 
ниже в разделе копростаз. 
Больные с ущемлением грыжи подлежат экстренному оперативному лечению вне 
зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний, длительности ущемления и 
локализации грыжи. Единственным абсолютным противопоказанием является агональное 
состояние больного. При поставленном диагнозе и отсутствии необходимости в 
предоперационной подготовке больные должны быть оперированы сразу после поступления. 
Попытки насильственного вправления ущемленной грыжи недопустимы из-за опасности 
разрыва органа, брыжейки, вправления в брюшную полость нежизнеспособного органа. 
Только в исключительных случаях, например, при недоступности хирургического лечения в 
ближайшие часы, при категорическом отказе от операции, при остром нарушении мозгового 
кровообращения, остром обширном инфаркте миокарда и в том случае, когда с момента 
ущемления прошло не более 1-1,5 часов, допускается проведение ряда консервативных 
мероприятий, способствующих ненасильственному вправлению ущемленной грыжи. Эти 
мероприятия включают в себя: катетеризацию мочевого пузыря, инъекции спазмолитиков, 
небольшую очистительную клизму, обкалывание грыжевых ворот раствором новокаина, 
придание больному положения Тренделенбурга. Эти мероприятия могут выполняться только 
в условиях стационара под наблюдением врача. Если в течении часа не произошло 
самопроизвольного вправления, то больного все же следует оперировать, при отказе от 
операции необходимо продолжать настойчиво рекомендовать хирургическое лечение. 
Следует знать, что некоторые больные, обладая некоторым собственным опытом вправления 
грыжи, часто из-за боязни госпитализации и операции, могут самостоятельно вправить 
ущемленную грыжу. Опасности такого мероприятия – разрыв органа или брыжейки кишки, 
вправление в брюшную полость некротизированного органа с последующим развитием 
перитонита, а также так называемое «мнимое» вправление.

жүктеу/скачать 1,52 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: