И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство
Экспертиза временной нетрудоспособности
жүктеу/скачать 13,68 Mb.
|
7 курс ЭНМП каз рубежка
- Бұл бет үшін навигация:
- Средние сроки временной нетрудоспособности
- Военно-врачебная экспертиза.
- Предварительные и периодические медицин ские осмотры.
- Амбулаторная кардиология
- Сердечная недостаточность
| Экспертиза временной нетрудоспособности.
Критерии восстановления работоспособности. Уре-жение или прекращение приступов. Достижение медикаментозной ремиссии, стабилизации течения бронхиальной астмы. Ликвидация активного бактериального воспалительного процесса в бронхах при сочетании астмы с бронхитом. Средние сроки временной нетрудоспособности при тяжелом обострении астмы, сочетающейся с гнойным обструктивным бронхитом, составляют 34-48 дней, при средней тяжести обострения - 24-28 дней, при легком его течении - 12-18 дней. При атопической астме сроки трудопотерь, как правило, меньшие. Так, при пыльцевой астме, протекающей с проявлениями поллиноза, они колеблются от 3-5 дней при легком до 12-18 дней при тяжелом ее течении. При аспириновой, пищевой астме, астме физического усилия трудопотери определяются тяжестью обострения. При стероидозависимой астме экспертные вопросы решаются с учетом ятроген-ной патологии. Медико-социальная экспертиза. Показания для направления на МСЭК. Тяжелое течение стероидозависимой бронхиальной астмы с хронической дыхательной недостаточностью 2 ст. и выше, декомпен-сированным легочным сердцем. Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 52) лица, страдающие бронхиальной астмой с тяжелыми и частыми обострениями, считаются негодными для несения военной службы, при средней и легкой форме - ограниченно годными. Предварительные и периодические медицинские осмотры. Согласно Перечню общих медицин- ских противопоказаний (п. 11) больным бронхиальной астмой с тяжелым течением, выраженной дыхательной и легочно-сердечной недостаточностью противопоказан допуск к работе в контакте с вредными опасными веществами и производственными факторами. Периодическим медицинским осмотрам подлежат пациенты с бронхиальной астмой легкой и средней тяжести, работающие в контакте с неорганическими соединениями азота (п. 1.1), алифатическими альдегидами (1.2), аминами и амидами органических кислот (1.4), бериллием (1.5), бороводородами (1.6.1), хлором, бромом, йодом (1.7.1), фтором (1.7.2), фосгеном (1.7.3), кадмием (1.9), органическими соединениями кремния (1.14.2), марганца (1.15), мышьяка (1.18), никеля (1.19), озоном (1.20), оловом (1.22), селеном, теллуром (1.26), оксидом серы (1.27), сероводородом (1.27.2), сероуглеродом (1.27.3), тиу-рамом «Д» (1.27.4), сурьмой (1.29), титаном, цирконием (1.31), изоцианатами (1.33.1.1), ароматическими углеводородами (1.33.3), гетероциклическими углеводородами (1.35), камфарой (1.36), хромом (1.40), цианидами (1.41), цинком (1.42), сложными эфира-ми (1.43), пестицидами (2.2), удобрениями (2.6), антибиотиками (2.7). Методы раннего активного выявления хронических обструктивных болезней легких С криниг 1-го уровня проводится медицинской сестрой под контролем врача. Используются анкетирование, портативные вентилометры. Это позволяет выявлять не только легкие формы циклической бронхиальной астмы, но и ациклические формы, легкие и средней тяжести формы хронического бронхита. В опросники включаются эпидемиологические критерии хронического бронхита (кашель до 2-3 мес. в году на протяжении двух лет) в группах риска (работающие в запыленных, загазованных помещениях, на холоде, с пневмотропньгми агентами в химической промышленности). Настораживающие симптомы: кашель, одышка, снижение показателя ОФВ1. Необратимый характер обструкции документируется пробами с бронходилататорами: прирост показателя ОФВ1 не превышает 10-15%. Для хронического обструктивного бронхита характерно снижение показателя ОФВ 1 в динамике. Группы риска: курильщики; пациенты с частыми ОРВИ; лица, профессия которых связана с вредными пневмотропными факторами. Методы раннего активного выявления хронических обструктивных болезней легких 103 Факты риска бронхиальной астмы: частые (2-3 раза в год) ОРВИ; острые бронхолегочные заболевания с затяжным разрешением воспалительного процесса; хронические бронхолегочные заболевания; бронхиальная астма и (или) аллергические болезни в семье; неблагоприятные экологические условия в районе проживания, на работе и дома, в детском саду и школе (для детей). Вентилометрия с использованием портативных аппаратов помогает идентифицировать хронический бронхит, циклические и ациклические формы бронхиальной астмы. Наиболее приемлемым для амбулаторной практики является модель вентилометра Ventilometer VM1. Врач или медицинская сестра обучают пациента приемам правильного дыхания, иначе можно получить артефакт. Пациент делает спокойный вдох и выдох, можно 2-3 раза. Затем предлагается сделать глубокий медленный вдох с последующим резким и полным выдохом в трубку прибора. Показания записываются. Делаются еще два аналогичных исследования, показания записываются. Если показатели отличаются не более чем на ± 6% (по FEV1, л), результат достоверен. Для расчета берутся данные опыта с максимальными значениями. Оцениваются форсированная жизненная емкость легких по вдоху (FVC, л), объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1, л), индекс Тиф-фно-Вотчала (FEVI/FVC, %), пиковая объемная скорость выдоха (PEF, л/мин). Полученные показатели пациента сравнивают с нормальными по номограмме, прилагаемой к прибору. Показатели нормы зависят от пола пациента, его возраста и роста. У здоровых величины FVC и FEVI не должны быть меньше 80% нормы, соотношение FEV1/FVC колеблется в пределах 85-100%, PEF превышает 75% нормы. Наиболее частые варианты патологии: FEV1 снижен, FVC в норме или снижен, FEV1/ FVC снижен, PEF в норме и/или снижен - делается заключение об обструктивном типе дыхательной не достаточности; FEV1 в норме или снижен, FVC снижен, FEV1/ FVC в норме или повышен, PEF в норме - делается заключение о рестриктивном типе дыхательной не достаточности; FEV1 снижен, FVC снижен, FEV1/FVC в нор ме, PEF снижен - следует думать о смешанном типе дыхательной недостаточности. Более редкий вариант, когда FEV1 снижен, FVC в норме, FEV1/FVC снижен, PEF снижен, позволяет высказать суждение об обструкции верхних дыхательных путей (стеноз гортани, трахеи и др.). С помощью таблицы 19 врач и медицинская сестра смогут оценить выраженность дыхательных нарушений. Пробы с бронхолитическими препаратами. До проведения пробы определяются FEV1 и FVC, пациент ингалирует тестируемый бронходилататор. Через 20-40 мин, на пике действия препарата, вновь определяют показатели FEV1 и FVC. Определяют (в %) изменение показателей после ингаляции. Прирост на 25% и более свидетельствует о хорошей реакции на испытуемый препарат, на 15-24% - об умеренной реакции, на 10-14% - о слабой реакции. Реакция считается отрицательной при снижении показателя на 10% и более. Амбулаторная кардиология С ердечная недостаточность 106 Аритмии и блокады сердца 118 Гипертоническая болезнь 137 Ишемическая болезнь сердца (ИБС) 159 ИБС: первичная остановка кровообращения 161 ИБС: стенокардия 164 ИБС: инфаркт миокарда 184 Тромбоэмболия легочной артерии 197 Болезни мышцы сердца 201 Миокардиты 201 Кардиомиопатии 207 Ревматизм (ревматическая лихорадка) 215 Инфекционный эндокардит 219 Приобретенные клапанные пороки сердца 228 Митральные пороки сердца 228 Аортальные пороки сердца 234 Раннее активное выявление болезней сердечно-сосудистой системы 240 106 Амбулаторная кардиология Сердечная недостаточность Определение. Сердечная недостаточность - состояние, при котором система кровообращения не способна доставлять органам и тканям артериальную кровь в количестве, адекватном метаболическому запросу. Статистика. Сердечная недостаточность составляет 1-2% всех причин обращений пациентов к врачу (Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, 1999). Особенно актуальна эта проблема для пациентов старших возрастных групп. Ведущие причины сердечной недостаточности: ишемическая болезнь сердца (42,8%), дилатационная кардиомиопатия (38,8%), ревматические пороки сердца (18,4%) [Ю.Н. Беленков, 1999]. Острая левожелудочковая недостаточность -интерстициальный и альвеолярный отек легких. Некардиогенный отек легких. Отек легких кардиогенный и некардиогенный рассматриваются как непосредственная причина смерти у каждого четвертого умершего. Патогенез. У здорового человека гидростатическое давление в легочных капиллярах составляет 7-9 мм рт. ст., оно несколько превышает таковое в ин-терстиции. Жидкость удерживается в капиллярах благодаря ее вязкостным свойствам, достаточно высоким цифрам онкотического давления. Альвеоляр-но-капиллярные мембраны полупроницаемы; минимальный ток жидкости из легочных капилляров в ин- терстиций к отеку легких не ведет, поскольку избыточная жидкость тут же оттекает по лимфатическим сосудам. жүктеу/скачать 13,68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|