И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство

рующей лишь в течение 1 месяца после ухудшения состояния больного на фоне предшествующего ста­бильного течения болезни. Если ухудшение продол­жается более 1 месяца, речь следует вести о стаби­лизации стенокардии напряжения на уровне менее благоприятного функционального класса, например о переходе из 2-го в 3-й ф. кл. Прогрессирующая сте­нокардия во всех случаях должна трактоваться как проявление продромального периода инфаркта мио­карда.
Спонтанная стенокардия возникает в покое, без предшествующих нарушений гемодинамики, приво­дящих к повышению потребления миокардом кис­лорода, т. е. физических и психоэмоциональных на­грузок. В основе спонтанной стенокардии лежит спазм коронарной артерии вблизи или в области ате-росклеротической бляшки, реализующийся через активацию симпатической нервной системы (α-ад-ренергический механизм). Возможен и иной вариант ангиоспазма - путем активации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ночная сте­нокардия - «царство вагуса»). Доказана роль тром-боксанового механизма ангиоспазма: активирован­ный тромбоцит вызывает спазм, а спазм усиливает агрегацию тромбоцитов. Эти данные подтверждает статистика: 98% больных со спонтанной стенокар­дией - курильщики (никотиновая активация тромбок-сана, снижение активности простациклина). Чув­ствительность коронарных артерий к спастическим реакциям повышает алкоголь.
Клинически спонтанная стенокардия протекает как типичный болевой приступ, однако, возникаю­щий при необычных обстоятельствах, ночью или рано утром. Возможен не один приступ, а серия, со­стоящая из 3-4 болевых эпизодов с интервалом в ΙΟ­Ι 5 мин. У некоторых больных появляются аритмии. Синдром малого сердечного выброса, обусловленный распространенной ишемией миокарда, приводит к уменьшению ударного объема, снижению артериаль­ного давления. Клинические эквиваленты - слабость, холодный пот, реже кратковременные эпизоды голо­вокружения, «проваливания». Характерно, что в дневные часы стенокардии в типичных случаях у больных нет, и толерантность к физической нагруз­ке высокая. На ЭКГ в момент приступа: депрессия интервала S-T и (или) негативизация зубца Т. После приступа в течение 4-12 ч ЭКГ нормализуется.
Вариантная (ангиоспастическая) стенокардия характеризуется ангинозными приступами в покое, чаще в ранние утренние часы, сопровождающимися преходящей элевацией интервала S-T. Приступы мо­гут возникать при физической нагрузке в ранние ут­ренние часы. В дневные и вечерние часы физичес­кая нагрузка к стенокардитическим приступам не приводит, β-адреноблокаторы могут оказывать про-ишемическое действие, индуцируя приступы стено­кардии и элевацию интервала S-T. Для уточнения диагноза вариантной стенокардии используется про­ба с эргометрином малеатом.

жүктеу/скачать 13,68 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: