И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство
жүктеу/скачать 13,68 Mb.
|
| Остеохондроз шейного или грудного отдела
позвоночника. Кардиалгии при остеохондрозе харак теризуются отсутствием четкой связи с физическим напряжением, появляются при длительном лежании в вынужденном положении, провоцируются движе ниями рук, головы; продолжительность болей раз лична - от мимолетной, резкой при повороте голо вы, движении руки до длительной, продолжающей ся сутками. Наиболее характерными признаками ос теохондроза считаются боли в области сердца, ле вой руки, лопатки, чаще ночью; связь их с положе нием тела, поворотами, наклонами и запрокидыва нием головы, движениями в левом плечевом суста ве; значительная продолжительность болей; нали чие в анамнезе миалгий, прострелов, радикулитов, плекситов; расстройства чувствительности по ко решковому типу; отсутствие признаков коронарной патологии на ЭКГ при пробах с физической нагруз кой; резистентность болей к коронароактивным пре паратам, хороший эффект анальгетиков. Рентгено логические признаки остеохондроза: выпрямление шейного лордоза, ограничение подвижности в по звонковом сегменте, сужение межпозвонковой щели, спондилоартроз, в том числе с поражением унковертебрального сочленения, остеофиты, спон- дилолистез. Фибромиалгия - болезненные уплотнения в толще мышц грудной клетки, в местах их перехода в сухожилия («узелки Корнелиуса и Мюллера», «мио- патозы» - И.П. Татарченко, Н.С. Горбатовская). Бо лезненные мышечные уплотнения чаще располага ются по свободному краю большой грудной мышцы в ее толще, в местах прикрепления этой мышцы к грудине и ключице, чаще слева. Боли иррадиируют в плечо, лопатку. Пальпаторно определяется болез- ненность межреберий («межреберная невралгия»). Обнаруживается полное совпадение локализации пальпаторно болезненных мышечных образований грудной клетки и биологически активных точек (по данным электроакупунктуры). Нарушения моторики пищевода, связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом, усиливаются в горизонтальном положении, часто ночью, купируют ся антацидами. Загрудинные боли могут быть обус ловлены и нарушениями двигательной активности пищевода, эзофагоманометрически расшифрованные как синдром усиленной перистальтики. Эти боли клинически неотличимы от стенокардитических, не зависят от положения тела и времени суток, не ку пируются антацидами, могут быть связаны с отри цательными эмоциями. Нитроглицерин не оказыва ет положительного влияния на выраженность и час тоту загрудинных болей: эффекта либо нет, либо пос ле приема нитроглицерина усиливается жжение за грудиной (Л.И. Геллер). В анамнезе больных диафрагмальной грыжей возможна травма. Боли за грудиной (мечевидным от ростком) появляются нередко после еды, причем они интенсивнее после приема большого количе ства пищи. Часты ночные боли. Характерно, что боль уменьшается или проходит вовсе при перехо де из горизонтального положения в вертикальное. Диагноз верифицируется с помощью рентгенологи ческого исследования желудочно-кишечного трак та, которое производится не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении больного, а так же в положении антиортостаза. Синдром кардиофобии - наиболее частый пси ховегетативный синдром в клинике неврозов и псев доневротических состояний. Чувство прекардиаль- ного дискомфорта, необычные ощущения в левой половине грудной клетки обусловливают нарастаю щую тревогу и настороженность больного в отноше нии сердца, все более стойкую и напряженную ипо хондрическую фиксацию на его деятельности и страх смерти. Оформление в кардиофобию неприятных ощущений в прекардиальной области, вызванных аффектом, происходит, когда больной начинает ви деть в них признаки тяжелого заболевания сердца. Тревожность, мнительность, страхи как патологичес кие конституциональные (чаще приобретенные) чер ты характера становятся основой для развития ост рого кардиофобического раптуса. Больных делает ипохондриками пережитый хотя бы раз в жизни страх смерти, так или иначе связанный с соматическими ощущениями. Больные и в межприступном периоде считают у себя пульс, уклоняются от малейшей фи зической нагрузки, «ходят по врачам». Эти пациен ты требуют частой записи ЭКГ, «пробуют» различ ные коронароактивные препараты, охотно лечатся у знахарей, быстро разочаровываются во всех методах терапии. При алгически-сенестопатическом (кардиалги- ческом) варианте маскированной депрессии пациен- 168 Амбулаторная кардиология ты жалуются на боли сжимающего, давящего, ноющего, щемящего, сверлящего характера; на ощущение жжения, спазма, пульсации, горения, давления в предсердной области; на сердцебиение, перебои. Чаще эти явления бывают довольно постоянного (от недели до нескольких месяцев) характера, тупые, реже приступообразные, «псевдостенокардитичес-кие» - довольно острые, колющие, жгучие. Боли, возникающие в области сердца, распространяются на всю грудную клетку, иррадиируют в область шеи, лопатки, живота, головы. Возникновение болей не связано с физической нагрузкой, они появляются после эмоционального напряжения, чаще спонтанно, как правило, в предрассветные и утренние часы. Своеобразный сенестопатический характер и продолжительность болей, суточные колебания интенсивности алгического синдрома (наибольшая выраженность в утренние часы с улучшением к вечеру), неэффективность коронароактивных средств, отсутствие или незначительная выраженность изменений ЭКГ позволяют дифференцировать эти боли с истинно сте-нокардитическими. • Нейроциркуляторная дистопия у лиц на 4-5-м десятилетии жизни часто вписывается в клинику «патологического климакса». Характерно сочетание трех симптомокомплексов: вегетативного (проявляющегося приливами, потливостью, головокружением, гипоталамическими кризами, субфебрилитетом) нервно-психического (характеризующегося эмоциональной лабильностью, немотивированной слезливостью, неустойчивым настроением), нарушениями менструального цикла у женщин и снижением либидо и потенции у мужчин. Вегетативно-дисгормональная миокардиодист-рофия при климаксе характеризуется давящими, режущими болями в области сердца, иногда боли тупые, продолжающиеся длительное время. Иррадиация болей в левую руку, лопатку встречается, но не является типичной. Важно, что физическая нагрузка и ходьба не провоцируют болей, а лежание в постели не устраняет их. Нитроглицерин не эффективен. Чувство сердцебиения нередко сопутствует болям. Физикальные данные скудны: лабильность пульса, приглушенные тоны сердца, нежный систолический шум у верхушки и в зоне Боткина. Артериальное давление, как правило, нормальное. На ЭКГ выявляются изменения конечной части - отрицательные зубцы TV| 4, в ряде случаев снижение интервала S-T ниже изолинии в тех же отведениях. В отличие от инфаркта миокарда, при котором изменения ЭКГ стадийны, при вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофии ЭКГ остается стабильной в течение ряда месяцев и даже лет. В постановке диагноза существенная роль отводится пробам с β-адреноблокато-рами. ЭКГ записывается до и через 1 ч после приема внутрь 40 мг анаприлина либо внутримышечной инъекции 1 мл 0,05% эрготамина тартрата. При вегета-тивно-дисгормональной миокардиодистрофии зубцы Τ становятся положительными. В ряде случаев нор- мализация зубца Τ наступает после пробы с хлоридом калия. Больной принимает внутрь натощак 8 г хлористого калия в 100 мл воды. ЭКГ записывается до и через 1,5 ч после приема препарата. Проведение пробы с хлоридом калия нецелесообразно при язвенной болезни. • Алкогольная кардиалгия и алкогольная кардио- патия. Алкогольная кардиалгия характеризуется но ющими болями в области сердца без иррадиации, чаще на следующий день после употребления алко голя. Изменения ЭКГ отсутствуют. Об алкогольной кардиопатии можно говорить, когда злоупотребление алкоголем сочетается с комплексом субъективных проявлений (кардиалгии, одышка, перебои) и объек тивных признаков патологии сердца (глухость тонов, экстрасистол ия, пароксизм ал ьная мерцательная арит мия, изменения морфологии зубцов ЭКГ). ΝΒ! Диагноз ИБС, стенокардии и некоронарогенных кардиалгии не всегда альтернативен. Очень часто ИБС, стенокардия сочетается с другими болезнями, проявляющимися кардиалгиями. Таких болезней может быть у одного пациента до трех-четырех. жүктеу/скачать 13,68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|