И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство

Вариантная стенокардия;
• для длительной терапии используются амло-дипин по 5-10 мг (1-2 табл.) 1 раз в день или другие пролонгированные антагонисты каль­ция группы дигидропиридина. Доказана эф­фективность дилтиазема, верапамила, изосор-бида динитрата, моксидомина (корватон, сид-нофарм).

• 
  При стенокардии напряжения, после инфаркта
  миокарда назначается β-адреноблокатор. Толь­
  ко β-блокаторы предотвращают первичный и по­
  вторный инфаркт миокарда.
  
• 
  Верапамил и дилтиазем не назначаются при дис­
  функции левого желудочка.
  
• 
  Если пациенту не помогает один антиангинэльный
  препарат, до начала комбинированной терапии луч­
  ше испробовать возможности одного препарата
  другой фармакологической группы.
  
• 
  Дигидропиридиновые антагонисты кальция могут
  индуцировать безболевую ишемию миокарда за
  счет «синдрома обкрадывания».
  
• 
  Систематический прием аспирина в дозе 75-
  150 мг/сут достоверно уменьшает частоту сосуди­
  стых осложнений ИБС, гипертонии.
  
• 
  Лечебный и профилактический эффект антиокси-
  дантов при ИБС не доказан.
  

Показания к хирургическому лечению ИБС, стенокардии
Показаниями к направлению больного на обсле­дование для решения вопроса о целесообразности и возможности аорто-коронарного шунтирования или внутрисосудистой коронарной ангиопластики явля­ется клинически неблагоприятное течение стенокар­дии, плохо поддающейся медикаментозному лече­нию. Операция, а значит, и предоперационное обсле­дование противопоказаны больным с хронической сердечной недостаточностью 3-4 ф. кл., при частых эпизодах острой левожелудочковой недостаточнос­ти, аневризме сердца, синдроме злокачественной артериальной гипертонии, при фоновых заболевани­ях, протекающих с явлениями выраженной дыхатель­ной, почечной, печеночной недостаточности.
Окончательно вопрос о целесообразности опе­рации решается в специализированных центрах пос­ле проведения коронароангиографии. Операция по­казана при стенозе основного ствола либо одной или нескольких крупных коронарных артерий.
В плане продолжительности жизни (по данным выживаемости через 10 лет), работоспособности боль­ных хирургическое лечение (аорто-коронарное шун­тирование, баллонная ангиопластика, стенты) в конт­ролируемых много центровых исследованиях оказа­лось более эффективным, чем лекарственная терапия.
Отрицательные стороны хирургического вмеша­тельства: риск летального исхода в ходе операции
(1 -4%), развитие в связи с операцией инфаркта мио­карда (4-5%), окклюзия шунтов сразу после опера­ции (20%), атеросклеротические стенозы шунтов через 3-5 лет (60-70%). Велик риск повторных опе­раций с достаточно высокой летальностью (5-11%). Хирургическое лечение имеет более высокую сто­имость по сравнению с консервативным.
Нелекарственные методы лечения стенокардии
Гирудотерапия. Этот старый, незаслуженно за­бытый способ лечения ИБС прогрессирующей и стабильной стенокардии напряжения использовал Г.А. Исаханян. Пиявки назначались в количестве от 4 до 8 штук на сеанс (2-4 процедуры через 2-3 дня). Пациента укладывают лежа на спине, обнажают предсердечную область. Кожа протирается ватой, смоченной теплой водой. Необходимое число чер­вей заранее переносится в 0,5-литровую банку с чистой водопроводной водой. Перед процедурой вода сливается. Банка прикладывается к области сердца. Пиявки выползают и присасываются само­стоятельно. Задние присоски отрывают от тела больного и подкладывают под них слой марли. Пи­явки отпадают поочередно по мере насыщения. Процедура длится от 30 мин до 3 ч. Отпавших чер­вей уничтожают в растворе хлорамина. На крово­точащую рану накладывают нестерильную вату, простыню или полотенце. Во избежание обильных повторных кровотечений не рекомендуется менять повязку в течение суток. Инфицирование и нагное­ние ран практически не наблюдается, поскольку гирудин обладает бактерицидными свойствами.
Гирудотерапия противопоказана при болезнях, сопровождающихся повышенной кровоточивостью.
Применение низкоэнергетических лазеров в комплексной терапии стенокардии. В основе меха­низма биологического действия этого вида излуче­ния лежит влияние на внутриклеточные биохимичес­кие реакции (фотохимические и фотодинамические). Низко энергетические лазеры не разрушают молеку­лы, а переводят их в возбужденное состояние.
И.М. Корочкин в течение 20-25 дней облучал у больных стенокардией три зоны Захарьина-Геда (область грудины, верхушки сердца, левую лопа­точную область) монохроматическим красным све­том с длиной волны 0,63 мкм, плотностью мощно­сти 0,4-0,5 мВт/см³. Продолжительность процеду­ры составила 30-60 с. На 5-10-м сеансе облучения отмечалось ухудшение состояния, которое прохо­дило через 2-3 дня без отмены лазеротерапии. Пос­ле проведения полного курса лазеротерапии у 85% больных отмечено явное клиническое улучшение, выражавшееся в исчезновении или урежении при­ступов стенокардии. Повышалась толерантность больных к физическим нагрузкам, уровень физи­ческой работоспособности в целом. У больных с артериальной гипертонией снижались цифры сис-

толического и диастолического давления (на 15-20 мм рт. ст.). Положительный клинический эф­фект сохранялся в течение 4 мес. - 2 лет. С целью профилактики феномена «вторичного обострения» И.М. Корочкин, А.В. Картелищев с успехом при­меняли аевит по 600 мг/сут с 1-го дня лечения ла­зером в течение 2-3 нед. Лазеротерапия не оказала убедительного эффекта у больных со стабильной стенокардией напряжения 4-го ф. кл., при прогрес­сирующей стенокардии.
Лечение в отдельных группах больных

• 
  Пожилые. В диагностике следует ограничить­
  ся более простыми, доступными методами
  (клиника, ЭКГ покоя, липидный спектр кро­
  ви). Проведение нагрузочных проб ограниче­
  но внесердечными факторами. Медикаментоз­
  ные препараты назначаются с учетом поли-
  морбидности патологии пожилого человека.
  Пожилые имеют больше противопоказаний,
  осложнений в ходе лечения. Плохая память -
  причина пропуска в приеме лекарств, что чре­
  вато синдромом отмены. Помощь членов се­
  мьи, социальных работников должна заклю­
  чаться в приобретении, доставке лекарств,
  раскладывании их в пакетики с указанием
  даты и часа приема.
  
• 
  Женщины. ИБС у женщин развивается в сред­
  нем на 10 лет позже, чем у мужчин. Это при­
  водит к недооценке типичной ИБС, стенокар­
  дии у женщин молодого и среднего возраста.
  Ввиду высокой частоты ложноположительных
  результатов ЭКГ с нагрузкой чаще следует
  прибегать к стресс-эхокардиографии. Лечение
  ИБС, стенокардии такое же, как у мужчин, не
  менее серьезное! Женщины пока крайне ред­
  ко направляются на оперативное лечение по
  поводу ИБС.
  

Ранневременные симптомы климакса: «приливы», потливость, головные боли, тахикардия, сердцебие­ние, раздражительность, чувство беспокойства, сни­жение полового влечения.
В лечении используют: щадящий режим, водные процедуры; климактоплан (таблетки по 250 мг) по 1-2 табл. 3 раза в день за 30 мин до еды, рассасывая во рту; климадинон по 1 табл. утром и вечером; ва­лериану, пустырник, малые транквилизаторы.
Средневременные симптомы климакса: сухость кожи, ломкость ногтей, истончение волос, сухость во вла­галище, зуд, жжение, снижение полового влечения. В лечении используют: климонорм по 1 драже/сут по направлению стрелки (начиная с драже под циф­рой 1). После 21-го дня приема - 7 дней перерыва, далее - продолжать прием из следующей упаковки. Относительные противопоказания: сахарный диа-
бет, артериальная гипертензия, варикозное расши­рение вен.
Климен, содержащий 2 мг эстрадиола валерата, 1 мг ципротерона ацетата. Назначается по 1 драже/сут под полем «Старт», далее по направлению стрелки с 5-го по 25-й день менструального цикла. После окон­чания упаковки (через 21 сут) - перерыв на 7 дней, далее - прием из следующей упаковки. Кремы, свечи с эстриолом.
Поздневременные симптомы климакса: системный остеопороз, ишемическая болезнь сердца, артериаль­ная гипертензия.
В лечении используются: климен, генодиан-депо, ос-теохин, кальций форте, миакальцик. Синдромная те­рапия АГ, ИБС.
NB! Гормонотерапия противопоказана при опухолях матки, яичников, молочных желез, остром тромбо­флебите, тромбоэмболии легочной артерии, тяжелом сахарном диабете, выраженной печеночноклеточной и почечной недостаточности.

жүктеу/скачать 13,68 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: