И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство

Определение. Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей (ТЭЛА) обусловлена эмболией, источни­ком которой являются тромбы из вен большого кру­га кровообращения или правых отделов сердца.
Статистика. Патологическая пораженность со­ставляет 2-3% населения. Эти цифры могут быть за­ниженными, поскольку прижизненная и даже мор­фологическая диагностика ТЭЛА мелких ветвей ле­гочной артерии затруднительны. В структуре причин внезапной смерти ТЭЛА занимает третье место.
Факторы риска. Патогенез. К группе высокого риска ТЭЛА относятся:

• 
  женщины с избыточной массой тела, флебо-
  тромбозом нижних конечностей;
  
• 
  беременные;
  
• 
  больные с переломами костей, в особенности
  шейки бедра;
  
• 
  больные в ближайшем послеоперационном пе­
  риоде (операции на органах брюшной полос­
  ти, гинекологические вмешательства);
  
• 
  больные, находящиеся на постельном режи­
  ме (инфаркт миокарда, инсульт и др.);
  

Каждый второй пациент с доказанным тромбозом глу­
боких вен голеней имеет признаки перенесенной
тромбоэмболии легочной артерии (по данным сцин-
тиграфии легких). .

• 
  больные с тяжелой сердечной недостаточнос­
  тью, мерцательной аритмией;
  
• 
  женщины, принимающие пероральные кон­
  трацептивы;
  
• 
  пациенты с паранеопластическими синдрома­
  ми (гиперкоагуляция, тромбоцитоз, мигриру­
  ющие флебиты);
  
• 
  больные с постоянным катетером в централь­
  ной вене.
  

При закупорке ветвей легочной артерии умень­шается кровоток в легких, снижается сердечный выброс. Обтурация основного ствола легочной ар­терии приводит к внезапной смерти.
При ТЭЛА даже мелких ветвей вследствие ней-рорефлекторных механизмов развивается системная легочная вазоконстрикция в артериолярном русле. Повышение постнагрузки правого желудочка и пра­вого предсердия ведет к расширению их полостей. Обеднение кровотока в малом круге - причина пер-фузионно-вентиляционных нарушений, синдрома дыхательной недостаточности.
После эпизода нефатальной ТЭЛА инфаркт лег­кого формируется в 50% случаев, наступает не сра­зу, а через 2-3 сут. Дальнейшая эволюция инфаркта легкого проходит этапы формирования и рассасыва­ния пневмонита. У многих больных в исходе ин-фаркт-пневмонита развивается очаговый пневмо-склероз.
Эмболы в мелких разветвлениях легочной арте­рии могут лизироваться. Это маловероятно при позд­но начатом лечении (после 7-10-го дня), у пожилых, при тяжелой сердечной недостаточности.
Источники ТЭЛА: у 85% в бассейне нижней полой вены, у 8% - верхней полой вены, у 7% - в полостях правого сердца.
Клиника массивной ТЭЛА характеризуется вне­запным началом, проявляется синдромами острой дыхательной, острой сосудистой, острой правожелу-дочковой сердечной недостаточности. Молниеносная форма ТЭЛА, как правило, заканчивается внезапной смертью. Подострая ТЭЛА протекает с болевым син­дромом (давящие, сжимающие боли в грудной клет­ке), синдромом острой дыхательной недостаточнос­ти (одышка, цианоз), синдромом острой сосудистой недостаточности (синкопальные состояния, блед­ность, гипотония вследствие уменьшения сердечно­го выброса), синдромом подострого легочного серд­ца (набухание шейных вен, эпигастральная пульса­ция, увеличение печени, тахикардия), аритмиями, мозговой симптоматикой (возбуждение, помрачение сознания, мнестические расстройства, преходящая очаговая симптоматика), абдоминальным синдромом

(боли в правом подреберье, икота, отрыжка, вздутие живота). ТЭЛА мелких ветвей имеет следующие кли­нические признаки:

• 
  одышка в покое или при нагрузке, внезапно
  появившаяся;
  
• 
  тахикардия;
  
• 
  умеренно выраженный цианоз;
  
• 
  головокружение, слабость;
  
• 
  со 2-3-го дня болезни - признаки очагового
  пневмонита, сухого или экссудативного плеврита.
  

Клиника инфаркта легкого с кровохарканьем встречается не чаще чем в 15-30% случаев.
Для диагностики ТЭЛА очень важен поиск при­знаков флеботромбоза вен голени. Это асимметрия ик­роножных мышц, болезненность их при пальпации и сдавлении, при тыльном сгибании стопы, сдавлении манжеткой тонометра при цифрах ниже 180 мм рт. ст.
ЭКГ-признаки ТЭЛА:

• 
  синдром Q_3ct, S_|ct, отрицательный Т_3ст, глубо­
  кий, отрицательный T_{V| 4};
  
• 
  зубец S_V56, элевация S-T_VJ6;
  
• 
  отрицательный зубец Т_{у] 2};
  
• 
  частичная или преходящая полная блокада
  правой ножки пучка Гиса;
  
• 
  высокий зубец F, , Р, , aVF (Ρ . .).
  

·/ ^ 2ст.' Зет;' ^v pulmonale'
Рентгенограммы легких:

• 
  обеднение легочного рисунка на стороне по­
  ражения;
  
• 
  высокое стояние купола диафрагмы;
  
• 
  расширение корня на стороне поражения, его
  «обрубленность», деформация;
  

• признаки пневмонита, плеврального выпота.

жүктеу/скачать 13,68 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: