И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство
жүктеу/скачать 13,68 Mb.
|
| Лихорадка неясного генеза - клинический синдром, характеризующийся температурой свыше 38,3 °С более 3 нед., неясностью диагноза после обследования больного в течение недели.
Дифференциальная диагностика начинается с исключения злокачественных опухолей. Школой Е.М. Тареева (О.В. Виноградова, А.П. Соловьев) описаны лихорадочные маски злокачественных опухолей. Показано, что многие опухоли (особенно злокачественные лимфомы, нефрокарциномы, опухоли толстой кишки, легких, поджелудочной железы) сопровождаются лихорадкой различного типа (постоянная, послабляющая, перемежающая, неправильная, гектическая, извращенная, нередко с ознобом и потом) независимо от строения и локализации неоплазмы. Лихорадка может опережать симптомы опухоли, доминировать или быть единственным признаком на какой-то срок, но чаще она сочетается с другими па-ранеопластическими масками (ревматическими, гематологическими, гепатологическими), которые уменьшаются и даже временно исчезают на фоне кортикостероидной или нестероидной противовоспалительной терапии. Лишь при осложнении инфекции лихорадка подавляется антибиотиками. Исчезновение лихорадки, как и других паранеопластичес-ких признаков, в терминальной стадии болезни подтверждает их иммунный генез и потерю способности клеток вырабатывать эндогенный пироген. Лихорадка, как и другие часто незначительные или перемежающие признаки при отсутствии характерных для опухоли симптомов, позволяет предположить злокачественную опухоль, если нет других причин, способных объяснить имеющиеся отклонения, которые отличаются упорством и тенденцией к нарастанию при динамическом наблюдении. В практическом здравоохранении диагностика опухолей проводится, исходя из принципа «от простого к сложному». Визуальные локализации (рак губы, языка, кожи, слизистой полости рта, молочных желез) исключает тщательный врачебный осмотр. Далее обязательны пальцевое исследование прямой кишки, предстательной железы у мужчин, бимануальное исследование гениталий у женщин. Рак кишечника, как правило, удается исключить с помощью ректороманоскопии и колоноскопии, рак желудка после фиброгастроскопии. Ультразвуковые методы помогают в диагностике гепатомы, рака головки поджелудочной железы, гипернефромы. Рентгеновский метод и бронхоскопия не утратили ведущей роли в верификации диагноза рака легкого. Более сложные методы - компьютерная томография, нижняя контрастная лимфография, ангиография органов брюшной полости, лапароскопия с прицель- ной биопсией, диагностическая лапаротомия - помогают в диагностике более редких форм злокачественных новообразований и идентификации ранних стадий рака. Эти же методы пригодны для исключения лимфогранулематоза, забрюшинной лимфомы, саркоидоза. Следующий этап диагностического поиска - исключение миело- и лимфопролиферативных заболеваний. При остром лейкозе, в терминальной стадии хронических лейкозов, миеломной болезни, при апласти-ческой анемии и агранулоцитозе генез лихорадки сходен. Она - один из симптомов, составляющих септический симптомокомплекс при этих заболеваниях. В ее основе лежит гранулоцитопения, которая так же, как оценка клинической картины в целом в сочетании с анализом периферической крови, стерналь-ного пунктата, расшифровывает диагноз. При острых лейкозах гипертермия может быть также обусловлена продукцией эндогенного пироге-на лейкозными клетками. Тогда она полностью исчезает с началом цитостатической терапии. У ряда больных лихорадка не реагирует на терапию цитостатика-ми. В этих случаях речь идет о своеобразном синдроме септицемии - бактериемии или вирусемии, протекающем не только с лихорадкой, но и с картиной интоксикации, ознобом, потливостью. Лихорадка и другие перечисленные симптомы купируются массивной терапией антибиотиками. При неадекватной терапии процесс принимает черты классического сепсиса с выявлением септикопиемических очагов. Лимфогранулематоз начинается с поражения шейных лимфатических узлов, чаще слева. Затем поражаются лимфоузлы выше или ниже диафрагмы, появляются симптомы интоксикации. Снижается масса тела, повышается температура. Лихорадка бывает не только ундулирующей, но и интермиттирую-щей, постоянной, у некоторых больных лихорадка сопровождается потами, кожным зудом. Диагноз верифицируется томографическим исследованием, результатами серийных срезов биоптата лимфоузла. Далее исключается локальная гнойная инфекция. При поиске гнойника в органе следует иметь в виду эмпиему плевры, холангит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцессы печени, селезенки, поджелудочной железы (нагноившаяся киста), желчного пузыря, толстой кишки (включая аппендикулярный, ту-боовариальный) и малого таза, а также апостематоз-ный нефрит, паранефрит, гнойный простатит, остеомиелит, инфицированные пролежни, зубные апикальные абсцессы, гнойный тромбофлебит. Поддиафрагмальный абсцесс выявляется после операции резекции желудка, холецистэктомии, ап-пендэктомии, панкреатодуоденальной резекции. Клинически характерно сочетание трех симптомов - высокой лихорадки с ознобами, рвотой, болями в правом подреберье с иррадиацией в спину. Патогномо-ничны высокое стояние диафрагмы, уровень жидкости с газовым пузырем на рентгеновских снимках. В Инфекционный эндокардит 223 крови - лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Реактивные плеврит и пневмонит на стороне поражения при неправильной их оценке могут затушевывать истинный диагноз. Клиника подпеченочного абсцесса может развиваться как в ранние, так и в поздние сроки после острого холецистита, перфорации гастродуоденальной язвы. У пациента появляются высокая лихорадка с ознобами, резкой слабостью и потливостью, болями в эпигастрии и правом подреберье в сочетании с лейкоцитозом и значительным увеличением СОЭ. Гнойный холангит. Высокая лихорадка, желтуха подпеченочного типа, боли в правом подреберье. Печень увеличена, болезненна. В крови лейкоцитоз, значительно увеличенная СОЭ, гипербилирубине-мия, увеличение активности щелочной фосфатазы, γ-глютамилтранспептидазы. Гнойный холангит всегда вторая болезнь, осложняющая холелитиаз с об-гурирующим камнем, стриктуру холедоха, рак головки поджелудочной железы. Ведущие симптомы паранефрита - лихорадка с ознобом, опухоль или напряжение мышц поясницы на пораженной стороне. Острый пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита, как первичного, так и вторичного, могут протекать атипично, без дизурических расстройств, значительной пиурии, но с высокой лихорадкой. У ряда больных, чаще женщин, болезнь протекает с выраженным астеническим, астено-вегета-тивным синдромом, снижением массы тела, гипо-или нормохромной анемией, значительно увеличенной СОЭ. Постановку правильного диагноза облегчает тщательно собранный анамнез («пиел о цистит» детского возраста, «пиелит» медового месяца, нефро-патия беременных). Ультразвуковая диагностика нередко обнаруживает в почечных лоханках микролиты. Повторные лабораторные исследования позволяют убедиться в наличии гипо- и изостенурии, никту-рии, транзиторной лейкоцитурии. Лейкоциты цитологически могут быть идентифицированы как полиморфно-ядерные нейтрофилы. В посеве мочи - бак-териурия. Нагноившиеся броихоэктазы и абсцесс легкого до того момента, пока больной не начнет выделять гнойную мокроту, протекают с общими симптомами: лихорадкой, ознобами, интоксикацией. Подспорьем в диагнозе служат результаты рентгенологического исследования легких. Остеомиелит, как впервые возникший, так и рецидивирующий, может не диагностироваться из-за недооценки локальных болей при рентгенонегатив-ных данных, которые могут сохраняться такими в течение недель и даже месяцев. Температура снижается, общее состояние больного улучшается (включая уменьшение локальных болей) в течение 1-2 нед. от начала терапии адекватными дозами антибиотиков. Нормализация СОЭ и острофазовых показателей, исчезновение палочкоядерного сдвига регистрируется позже, в ряде случаев через 1,5-2 мес. непрерывного лечения антибиотиками резерва. Диагностику затрудняет терапия малыми дозами антибиотиков в начале болезни. Септический процесс зачастую приобретает черты иммунокомплексной болезни с полиартрал-гиями, эфемерными ол иго артритами, мочевым синдромом (транзиторные протеинурия, микрогематурия, единичные гиалиновые цилиндры), гепатитом с небольшим увеличением печени в сочетании с повышением активности органоспецифических ферментов. К хроническому стафилококковому сепсису А.И. Воробьев и М.Д. Бриллиант относят фурункулез, который врачами поликлиник иногда расценивается как один из симптомов гиповитаминоза. Фурункулез ликвидируется после 10-12-дневного лечения полусинтетическими пенициллинами либо линкомицином в амбулаторных условиях. Нелечен-ный фурункулез может быть ранней стадией тяжелого септического процесса. жүктеу/скачать 13,68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|