Течение недостаточности митрального клапа­

Пальпаторные феномены: слабый левожелудоч-ковый толчок, диастолическое, чаще пресистоличес-кое, сердечное дрожание («кошачье мурлыканье») с эпицентром на верхушке. Правожелудочковый тол­чок. Перкуторно - смещение правой границы отно­сительной тупости вправо, верхней - вверх. Аускуль-тативные данные. Усиленный 1-й тон на верхушке, расщепление 2-го тона на всех точках аускультации за счет щелчка открытия митрального клапана. Ак­цент и расщепление 2-го тона на легочной артерии. Диастолический шум - протодиастолический, преси-столический. При резко выраженной гипертонии ма­лого круга - диастолический шум Грехема-Стилла.
Рентгенодиагностика. Увеличение дуги левого предсердия, правого желудочка, расширение легоч­ной артерии. «Талия» сердца сглажена. Ретрокарди-альное пространство сужено. Контрастированный пищевод отклонен по дуге малого радиуса (не более 6 см).
Электрокардиограмма. Отклонение электри­ческой оси сердца вправо. Признаки гипертрофии левого предсердия (высокие, уширенные зубцы Ρ в 1-2 стандартных отведениях - P-mitrale), правого же­лудочка.
Фонокардиограмма. Высокие осцилляции 1-го тона, удлинение интервала Q-1 тон (в норме до 0,06 секунд), щелчок открытия митрального клапана на всех точках аускультации, отстоящий от 2-го тона не более чем на 0,11 секунд. Высокая амплитуда и рас­щепление 2-го тона на легочной артерии. Нарастаю­щий к 1-му тону пресистолический и убывающий, свя­занный со щелчком открытия митрального клапана протодиастолический шум.
Эхокардиограмма. Однонаправленное диастоли­ческое движение створок митрального клапана; сни­жение скорости раннего диастол и чес кого закрытия передней створки митрального клапана; снижение общей экскурсии движения митрального клапана; ма­лое диастолическое расхождение створок митраль­ного клапана; увеличение полости левого предсер­дия.


Дифференциальная диагностика

• 
  Митральный стеноз и недостаточность кла­
  пана аорты. Поводом для диагностических затруд­
  нений бывает оценка диастолического шума на вер­
  хушке сердца при обоих пороках. Диастолический
  шум аортальной недостаточности тихий, убываю­
  щий, возникает сразу после 2-го тона. При митраль­
  ном стенозе протодиастолический шум выслушива­
  ется после щелчка открытия митрального клапана.
  Митральный стеноз и аортальная недостаточность
  имеют разную электро-, фоно-, рентгено-, эхокарди-
  ографическую симптоматику.
  
• 
  Митральный стеноз, мерцательная аритмия
  

и ИБС, мерцательная аритмия. Дифференциально-диагностические проблемы возникают у лиц пожи­лого возраста, поскольку мелодия сердца при мер­цательной аритмии затрудняет оценку звучности 1-го и 2-го тона. При ИБС могут выслушиваться экст­ратоны, определяться систолический шум. Особен­но трудно оценить аускультативную картину при вы­раженной тахисистолии. Надо использовать весь ар­сенал дополнительных методов, а при их отсутствии, в условиях участковых больниц или при ведении больного на дому, в уточнении диагноза помогает критерий ex juvantibus. Опытные врачи знают, что после лечения сердечной недостаточности сердечны­ми гликозидами и устранения тахисистолии даже на фоне мерцательной аритмии хорошо выявляются наиболее значимые симптомы митрального стеноза - щелчок открытия митрального клапана, диастоли­ческий шум.

• 
  Митральный стеноз и миксома левого пред­
  сердия. Миксома левого предсердия создает частич­
  ную обструкцию атриовентрикулярного отверстия с
  симптоматикой митрального стеноза. При перемене
  положения тела у некоторых больных с миксомой мо­
  жет развиться кратковременная полная обтурация
  левого атриовентрикулярного отверстия с мозговы­
  ми синкопальными состояниями. Диагноз миксомы
  уточняется после проведения эхокардиографического
  исследования.
  
• 
  Митральный стеноз и трикуспидальный сте­
  ноз. Для стеноза правого атриовентрикулярного от­
  верстия характерны симптомы правожелудочковой
  сердечной недостаточности при отсутствии призна­
  ков левожелудочковой недостаточности, столь харак­
  терной для митрального стеноза. Аускультативные
  данные при трикуспидальном стенозе - диастоличес­
  кий шум, расщепление 2-го тона за счет щелчка от­
  крытия трехстворчатого клапана отличается от «ме­
  лодии митрального стеноза» только местом лучшего
  выслушивания. При митральном стенозе это верхуш­
  ка сердца, при трикуспидальном - основание и ле­
  вый край грудины в 5-м межреберье. Диастоличес­
  кий шум трикуспидального стеноза усиливается на
  высоте вдоха. У больных с трикуспидальным стено­
  зом на ЭКГ выявляется синдром гипертрофии пра­
  вого предсердия (высокий, уширенный зубец Ρ в от­
  ведениях 2, 3 стандартных, aVF, V, ₂), при митраль­
  ном стенозе - синдром гипертрофии левого предсер­
  дия (высокий, уширенный зубец Ρ в отведениях 1, 2
  стандартных, aVL, V_{4 й}). Рентгенологически при три­
  куспидальном стенозе находят дилатацию правого
  предсердия, расширение верхней полой вены. Мит­
  ральный стеноз протекает с расширением левого
  предсердия, признаками застоя в малом круге. Эхо-
  кардиографический метод, позволяющий визуализи­
  ровать трехстворчатый клапан, значительно облег­
  чает дифференциацию рассматриваемых пороков.
  

Течение митрального стеноза определяется
двумя факторами: выраженностью стеноза и состоя­нием миокарда. При нерезко выраженном стенозе и хорошем состоянии сердечной мышцы в течение многих лет больной сохраняет трудоспособность. Если митральный стеноз выражен значительно, сер­дечная декомпенсация наступает быстро, уже на ран­них этапах присоединяются осложнения.
Осложнения. Острая левожелудочковая недоста­точность - сердечная астма, отек легких. Кровохарка­нье. Мерцательная аритмия. Шаровидный тромб ле­вого предсердия. Тромбоэмболия легочной артерии.
Организация лечения больных с митральными пороками сердца

жүктеу/скачать 13,68 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: