И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство

Современная номенклатура приобретенных по­роков сердца предполагает выделение недостаточно­сти, стеноза или их сочетаний митрального, аорталь­ного, трикуспидального клапана и клапана легочной артерии.
При наличии у больного одного клапанного по­рока надо говорить о простом, при двух пороках од­ного клапана - о сочетанном пороке. Например, со-четанныи митральный порок сердца - это стеноз ле­вого атриовентрикуляркого отверстия и недостаточ­ность митрального клапана. Комбинированными на­зываются много клапанные пороки. Примером тако­го рода является комбинированный митрально-аор­тальный порок, когда у одного больного имеется со-четанный митральный порок и стеноз устья аорты.
Недостаточность митрального клапана
Этиология. Ревматическая лихорадка, инфекци­онный эндокардит, атеросклероз, травма сердца с отрывом хорд, сосочковых мышц, инфаркт миокар­да с вовлечением сосочковых мышц. «Относитель­ная» недостаточность митрального клапана (без его существенной деформации и укорочения створок) возникает при пролапсе митрального клапана и ди-латации полости левого желудочка, вызванной лю­быми причинами.
Клиника, диагностика. В стадии компенсации порока пациент жалоб не предъявляет. В стадии де­компенсации появляются одышка, вначале при фи-
зической нагрузке, сердцебиение, иногда кардиалгии. На более поздних этапах характерно присоединение одышки в покое и ночных приступов сердечной аст­мы, болей в правом подреберье вследствие увеличе­ния печени, отеков нижних конечностей.
Левожелудочковый толчок усилен, расширен, смещен влево. По данным перкуссии на начальных этапах границы относительной тупости сердца не из­менены, при миогенной дилатации сердца отмечает­ся смещение левой границы влево, верхней - вверх,
При аускультации - ослабленный 1-й тон, пато­логический 3-й тон у верхушки сердца, акцент 2-го тона на легочной артерии. Систолический шум с максимумом на верхушке сердца, чаще убывающе­го характера, проводится в левую подмышечную впадину.
Рентгенографическое исследование. Увеличение дуги левого желудочка и левого предсердия. Откло­нение тени контрастированного пищевода по дуге большого радиуса (8-10 см).
Электрокардиограмма. Признаки гипертрофии левого желудочка, левого предсердия (расширение и расщепление зубца Ρ в 1-ми 2-м стандартных от­ведениях).
Фонокардиограмма. Уменьшение амплитуды 1 -го тона на верхушке, там же - патологический 3-й тон (низкочастотные осцилляции, отделенные от 2-го тона временным интервалом не менее 0,13 секунд). Сис­толический шум, связанный с 1-м тоном, убывающе­го характера, занимающий от 2/3 до всей систолы.
Эхо кардиограмма. Увеличение размеров полос­ти левого предсердия, левого желудочка.

Дифференциальная диагностика

• 
  Недостаточность митрального клапана и ги­
  пертрофическая кардиомиопатия. При гипертрофи­
  ческой кардиомиопатии выслушивается систоличес­
  кий шум на верхушке сердца, что при поверхност­
  ном обследовании больного может послужить пово­
  дом для диагностики недостаточности митрального
  клапана. Вероятность диагностической ошибки уве­
  личивается, если систолический шум у больного ги­
  пертрофической кардиомиопатией сочетается с ос­
  лаблением 1-го тона и экстратонами. Как и при не­
  достаточности митрального клапана, эпицентр шума
  может располагаться на верхушке сердца и в зоне
  Боткина. Однако при митральной недостаточности
  шум проводится в подмышечную впадину. При кар­
  диомиопатии шум усиливается при вставании, при
  проведении пробы Вальсальвы. Диагностические
  сомнения разрешает эхо кардиография, которая вы­
  являет важный признак гипертрофической кардио­
  миопатии - асимметричную гипертрофию межжелу­
  дочковой перегородки.
  
•