И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство
жүктеу/скачать 13,68 Mb.
|
| Примеры формулировки диагноза
Хронический гепатит В, фаза репликации с умеренной активностью, слабо выраженными явле ниями фиброза, без нарушения функции. Хронический лекарственный (лекарственно- индуцированный) гепатит с минимальной активнос тью, умеренно выраженными явлениями фиброза, с начальными признаками печеночно-клеточной недо статочности. Психологический, социальный статус устанавливаются по общим правилам. Дифференциальная диагностика Дифференциально-диагностический ряд при ведущем симптоме «увеличенная печень» строится, исходя из синдромов «очагового» и «диффузного» гепатита. При указаниях на «очаговое поражение» (УЗИ, компьютерная томография) проводится реакция на α-фетопротеин. Она исключает или подтверждает диагноз первичной гепатомы. Реакция Кацони уточняет наличие эхинококка печени, В более сложных случаях проводится ангиография печени, позволяющая идентифицировать солитарную кисту, поликис-тоз, ангиому, холангиому, синдром Бадда-Киари. При «диффузном поражении» желательна пунк-ционная биопсия, помогающая диагностировать гепатиты, амилоидоз, гемохроматоз, жировой гепатоз, доброкачественные пигментные гепатозы, очаговый фиброз. Рак печени имеет следующие симптомы: быс трое и неравномерное увеличение органа, сильные боли в животе, особенно в правом подреберье, ката строфическое похудание и нарастание общей слабо сти, лихорадка истощающего типа, явления застоя в системе воротной вены (асцит, отеки голеней, «го лова медузы», геморроидальные узлы и кровотече ния, увеличение селезенки), «сосудистые звездочки», желтуха, кишечные кровотечения. Функциональные пробы печени изменяются мало. Анемия, тромбоци- тоз, высокая СОЭ. Положительная проба на а- фетопротеин при первичной гепатоме. Ультразвуко вое исследование, снинтиграфия, пункционная био псия печени уточняют диагноз. Для исключения метастатического рака пе чени и первичного ракового поражения легких, же лудка, поджелудочной железы, кишечника, половых органов необходимо полиорганное исследование. Эхинококкоз печени. Давящие боли в правом подреберье, большая плотная безболезненная печень, при альвеолярной форме пальпируются узлы «каме нистой плотности». Малопрогредиентное течение болезни. Гиперэозинофилия крови. Положительная реакция латекс-агглютинации с эхинококковым антигеном. Хронический неспецифический реактивный ге патит при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, холецистите, панкреатите, энтероколите. По клиническим, лабораторным, морфологическим те стам неотличим от хронического гепатита с мини мальной активностью. Улучшение состояния боль ных, нормализация лабораторных показателей насту пает после достижения ремиссии основного заболе вания. Жировой гепатоз. Этиологические факторы - злоупотребление алкоголем, сахарный диабет. Уве личенная мягкая безболезненная печень. Активность органоспецифических ферментов, СОЭ, показатели тимоловой и сулемовой проб меняются мало. Уточ нение диагноза возможно при пункционной биопсии печени. Дифференциально-диагностический ряд по ведущему симптому «желтуха» Острый вирусный гепатит А. В дебюте бо лезни (преджелтушный период) - один из трех синдромов.1-й вариант (самый частый) - «гриппо- подобный». Резко выраженная слабость, головная боль, боли в горле, насморк, сухой кашель. Субфеб- рильная температура. 2-й вариант - диспептический синдром. Тошнота, рвота, вздутие живота, жидкий стул. 3-й вариант - артралгии, миалгии, субфеб- рильная лихорадка. Ранний диагноз возможен при уг лубленном исследовании больного. Пальпируется слегка увеличенная, болезненная печень. Повышена активность АлАТ. Желтушный период характери зуется сочетанием печеночно-клеточной желтухи с увеличением печени, в ряде случаев и селезенки, бра- дикардией, гипотонией. Через 3-4 нед. наступает выз доровление, при затяжном течении пациент выздо равливает через 1-1,5 мес. Острый вирусный гепатит В. В анамнезе от 6 нед. до 6 мес. до развития желтухи переливание крови, прививка, аборт, эктракция зубов. Преджел тушный период отсутствует. Желтушный период про текает, как правило, тяжелее, чем при гепатите А. Гепатит С. При парентеральном пути зара жения инкубационный период от 6 до 12 нед., тече ние болезни легкое, активность аминофераз умерен ная, хронизация наступает у 40-60% больных. При энтеральном пути заражения инкубационный пери од составляет 35-40 дней, клиника напоминает тако вую при гепатите А. У большинства больных желту ха умеренно выражена. Острый иктеро-геморрагический лептоспи- роз (болезнь Вейля-Васильева). Источник инфекции - мышевидные грызуны. Лихорадка, озноб, миалгии, цефалгии, желтуха, геморрагический синдром. Пе чень увеличена. В моче протеинурия, гематурия, ци- линдрурия. Хронические гепатиты 293 Острый алкогольный гепатит. На фоне хро нического алкоголизма после употребления большого количества алкоголя или его суррогатов появляются рвота, острые боли в правом верхнем квадранте жи вота, желтуха. Нередок отечно-асцитический синд ром. Гипербилирубинемия, уробилинурия, гиперфер- ментемия аланиновой, аспарагиновой аминотранс- фераз, лактатдегидрогеназы и ее пятой фракции. Анемия. Высокие цифры СОЭ. Гипергаммаглобули- немия. Лекарственные гепатиты чаще протекают с холестатическим и цитолитическим синдромами. Ди агностика лекарственных поражений печени с «при чинным» медикаментом; регресс клинической симп томатики после отмены данного препарата; рециди вы гепатита после повторного введения препарата. Гемолитические анемии, как врожденные, так и приобретенные, характеризуются лабораторным синдромом надпеченочной желтухи (высокие циф ры непрямого билирубина, отсутствие билирубину- рии, уробилинурия, высокое содержание стеркоби- лина в кале, ретикулоцитоз, анемия, уменьшение ос мотической стойкости эритроцитов и др.). Рак головки поджелудочной железы, холан- гит, желчнокаменная болезнь с обтурацией камнем общего желчного протока протекает с синдромом подпеченочной желтухи. Это высокие цифры прямо го билирубина, билирубинурия при отсутствии уро билина в моче, отсутствие или снижение содержа ния стеркобилина в кале, высокая активность сыво роточных ферментов щелочной фосфатазы (ЩФ), γ- глютамилтранспептидазы (ГТП), гиперхолестерине- мия. Для уточнения диагноза используются ультра звуковые методы, чреспеченочная холангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиог рафия, лапароскопия. Доброкачественный пигментный гепатоз (синдром Жильбера) протекает с моносимптомом - ремиттирующим желтушным окрашиванием склер, реже кожи. Желтуха может сочетаться с астено-веге- тативным синдромом. В крови гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина. Для дифференциаль ной диагностики с хроническим гепатитом можно ис пользовать результаты лечения зиксорином, фенобар биталом. Желтуха, гипербилирубинемия, астеничес кий синдром при синдроме Жильбера купируются зиксорином (капсулы по 100 мг) по 1 капе. 3 раза в день, 3-4 нед., или по 6 капе, в день 1 день в нед, всего 3 нед. Аналогичный эффект оказывает фено барбитал по 15 мг по 1 табл. 2 раза в день, 1 нед., затем по 1/2 табл. 3 раза в день, 3 нед. Аналогичный эффект оказывает бензонал по 100 мг 3 раза в день, 2 нед. Ведение пациента жүктеу/скачать 13,68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|