И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство

Основные механизмы действия: стимуляция сек­реции инсулина и снижение периферической инсу-линорезистентности.
Показания к назначению: отсутствие компенса­ции углеводного обмена при СД 2-го типа на фоне диетотерапии у лиц с нормальной или избыточной массой тела, комбинированное лечение с бигуани-дами или инсулином.
Используются ПСМ II генерации:

• 
  глибенкламид (манинил, даонил, глюкобене,
  эуглюкон)табл. 5 мг, доза2,5-15 мгвсут; микроиони-
  зированная форма манинила табл. 1,75 и 3,5 мг, обла­
  дающая 100% биодоступностью, доза 1,75-5,0 мгвсут.
  
• 
  гликвидон (глюренорм, бигликор) табл. 30 мг,
  доза 15-120 мгвсут. Заслуживает особого внимания,
  т.к. выводится через кишечник (95%) и почками (5%)
  в отличие от других ПСМ. Действие не зависит от
  скорости клубочковой фильтрации, препарат может
  использоваться у пациентов с поражением почек.
  
• 
  гликлазид (минидиаб, глибенез, антидиаб), таб.
  5 мг, доза — 2,5-15 мг в сут.
  
• 
  глипизид (минидиаб, глибенез, антидиаб),
  табл. 5мг, доза 2,5-1,5 мг в сут.
  

Перечисленные препараты ПСМ принимают за 30 мин до еды 2 раза в день. Продолжительность действия препаратов 10-12 ч.
Препараты пролонгированного действия до 24 ч (прием 1 раз в сутки):

• 
  глюкотрол X - пролонгированный препарат
  глипизида, табл. 5 и 10 мг, доза 5-20 мг в сут.
  
• 
  глимепирид (амарил) - табл. 1-6 мг, доза 1-8 мг
  в сут.
  

Начинают терапию ПСМ с минимальных доз, повышают до необходимых для поддержания ком­пенсации.
NB! Не начинайте лечение с более активного препа­рата (глибенкламид), лучше использовать диабетон или глюренорм (при нефропатии).
Побочные эффекты ПСМ: аллергические реак­ции, диспептический синдром, гематологические нарушения (преходящая лейкопения, тромбоцитопе-ния), холестатическая желтуха.
Бигуаниды. Основные механизмы действия эк­страпанкреатические: снижение периферической инсулинорезистентности, подавление глкжонеогене-за в печени. Показания к назначению: СД 2-го типа при ожирении, отсутствие эффекта монотерапии ПСМ, комбинированное лечение с ПСМ или инсу­лином при инсулинорезистентности. Применяется метформин (сиофор, глюкофаж), табл. 0,5 и 0,85 г. Начальная доза 0,25 г в сут. с постепенным увеличе­нием до 0,5 г 3 раза в сут. или 0,85 г 2 раза в сут. Побочные эффекты: диспептический синдром, лак-тацидоз (крайне редко), иногда аллергические реак­ции.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Акарбоза-глю-кобай, табл. 50 мг. Механизм действия: замедляет
всасывание глюкозы в кишечнике, предупреждает значительную постпрандиальную гипергликемию и гиперинсулинемию, нормализует липидный обмен. Показан при СД 2-го типа в качестве монотерапии в случае неэффективности диетотерапии, особенно у пациентов с высокой гипергликемией после еды и нарушением липидного обмена. Применяется также в сочетании с ПСМ и инсулином. Начальная доза -50 мг, увеличение с интервалом в 1-2 нед. до 0,3 г при хорошей переносимости. Побочные эффекты: диспептические явления, увеличение активности трансаминаз. Противопоказано применение у паци­ентов с заболеванием кишечника и нарушением вса­сывания.
Вторичная резистентность к сахароснижаю-щим препаратам обычно развивается через 5-10 лет от начала их применения. Для ее устранения прово­дится замена одного препарата на другой, добавля­ются малые дозы инсулина, принимаются меры для снижения массы тела больного, устранения гепатоза путем назначения гепатопротекторов.
Инсулинотерапия СД 2-го типа. Длительная инсулинотерапия показана при наличии противопо­казаний к назначению ПСМ и бигуанидов, резистен-тности к пероральным сахароснижающим препара­там, развитии склонности к кетоацидозу, поздних осложнениях диабета.
Показания к временной инсулинотерапии: хирур­гические вмешательства под общим наркозом, тяже­лые инфекции и интеркуррентные заболевания, стресс, кортикостероидная терапия, неустраняемая ПСМ декомпенсация диабета.
Инсулин должен назначаться «не слишком рано и не слишком поздно». Дозы подбираются эндокри­нологом. Начальная доза базального инсулина - 0,2-0,5 ЕД/кг веса, в последующем корригируется по гликемии натощак; доза инсулина короткого действия определяется по показателям постпрандиальной гли­кемии. Применяются смешанные препараты инсули­на, нередко используется комбинация инсулина с пероральными сахароснижающими препаратами. Алгоритм лечения СД 2-го типа представлен на схе­ме 13. Контроль компенсации сахарного диабета: мониторинг гликемии и глюкозурии, уровень глико-лизированного гемоглобина (последний является показателем компенсации на протяжении длитель­ного времени).

жүктеу/скачать 13,68 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: