И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство

том. Живот вздут, иногда напряжен. Могут быть яв­ления перитонизма.
В крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз или лейкемоидная реакция, высокие цифры гемоглоби­на, эритроцитов за счет сгущения крови. Увеличе­ние СОЭ. Гипергликемия до 15-35-50 ммоль/л, гипе­разотемия, электролитные нарушения, кетонемия. В моче - гликозурия до 3-10%, кетонурия.
Клиника редких вариантов комы (лактацидеми-ческая, гиперосмолярная) описана в специальных ру­ководствах.
Неотложная помощь при диабетическом ке-тоацидозе. В стадии умеренного кетоацидоза (от­сутствие комы):

• 
  диета: исключить жиры и жиросодержащие про­
  дукты, увеличить углеводы до 60-70% (кисели, фрук­
  товые соки, каши, мед по 1 чайной ложке или 1 кусо­
  чек сахара 5 раз в день);
  
• 
  инсулин короткого действия 5-6 раз в сутки внут­
  римышечно или подкожно в дозе 0,9-1,0 ЕД/кг, конт­
  роль гликемии перед каждым введением инсулина;
  
• 
  содовое питье 2 л и более, клюквенные мор­
  сы, иногда врутривенная инфузия 0,5-1,0 л изотони­
  ческого раствора хлорида натрия, 400 мл гемодеза.
  

Госпитализация в эндокринологическое или те­рапевтическое отделение.
Б стадии прекомы и комы:
- инсулинотерапия (инсулин короткого дей­
ствия) методом «малых доз».
Существуют два варианта:

• 
  внутривенная инфузия инсулина 8-10 ЕД
  струйно, затем капельно 6-10 ЕД в час. Раство­
  рить 50 ЕД инсулина в 500 мл изотонического
  раствора, первые 50 мл слить через систему,
  вводить 60-100 мл в час, снижать дозу по пока­
  зателям гликемии;
  
• 
  частые внутримышечные инъекции - вначале
  16-20 ЕД, затем 6-8 ЕД каждый час; уменьше­
  ние дозы - по показателям гликемии.
  

- инфузионная терапия: в течение первого часа
1,5 л жидкости (изотонический раствор и гемодез),
затем при гликемии 14,0 ммоль/л - 5% раствор глю­
козы (1 ЕД инсулина на 100 мл). Общее количество
жидкости за 12 ч- 6-7 л под контролем ЦВД. В ка­
пельной системе вводятся кокарбоксилаза 100-200 мг,
витамины В₆, В_|2, аскорбиновая кислота, 2% раствор
калия 50-150 мл (под контролем уровня калия в кро­
ви), 2,5% раствор бикарбоната натрия 300-500 мл
(при ацидозе и дыхании Куссмауля под контролем
рН крови < 7,1)) гепарин 5000 ЕД по контролем свер­
тываемости крови.
Гипогликеминеское состояние. Причины: пере­дозировка инсулина или сахароснижающих препа­ратов, введение обычной дозы инсулина при недо­статке углеводов в питании, жировой гепатоз у боль­ных сахарным диабетом, физические перегрузки, психические травмы.
Развитие внезапное, в минутах и секундах. По­ведение больных неадекватное (агрессивность, крик,
плач, смех), шаткая походка, резкая общая и мышеч­ная слабость, сердцебиение, чувство голода, потли­вость, парестезии. Больной бледен, кожа влажная. Тахикардия, артериальное давление лабильное. Сухо­жильные рефлексы оживлены. Возможны мышечные подергивания. При гипогликемической коме больной бледен, покрыт профузным потом. Сухожильные реф­лексы повышены. Судорожный синдром. Уровень гли­кемии, как правило, ниже 3,0 ммоль/л. Агликозурия. Неотложная помощь. Быстро накормить боль­ного легкоусвояемыми углеводами - дать варенье, мед, конфеты. В вену вводится 20-40-60 мл 40% ра­створа глюкозы. В тяжелых случаях иногда прихо­дится вводить в вену капельно глюкозу, полиглюкин, преднизолон или гидрокортизон.
Организация лечения

• 
  Показания к экстренной госпитализации в эн­
  докринологическое или терапевтическое от­
  деление: коматозные, прекоматозные состоя­
  ния.
  
• 
  Показания к экстренной госпитализации в кар­
  диологическое, неврологическое и другие спе­
  циализированные отделения вследствие жизнен­
  но опасных осложнений сахарного диабета -
  инфаркта миокарда, мозгового инсульта, ганг­
  рены конечностей, ХПН 2-3 ст. и др.
  
• 
  Показания к плановой госпитализации в эн­
  докринологическое отделение: впервые выяв­
  ленный сахарный диабет 1-го типа; декомпен-
  сированный сахарный диабет 1-2 типов; ин-
  сулинорезистентность.
  
• 
  Плановые регоспитализации в дневные ста­
  ционары для лечения ангиопатий, нейропатий,
  гепатоза, диабетической стопы.
  

Плановая терапия
Информация для пациента и его семьи:

• 
  Единственный способ лечения инсулинзави-
  симого сахарного диабета - пожизненная замести­
  тельная терапия адекватными дозами инсулина.
  
• 
  Пациент и его семья должны уметь самостоя­
  тельно контролировать уровень гликемии и владеть
  способами его коррекции.
  
• 
  Пациент и его семья должны владеть навыка­
  ми доврачебной диагностики и доврачебной помо­
  щи при осложнениях сахарного диабета.
  

Советы пациенту и его семье:

• 
  Режим: ежедневные систематические, доста­
  точные физические нагрузки, в ряде случаев допус­
  тимы занятия спортом под контролем врача. Психи­
  ческая адаптация больного к заболеванию с участи­
  ем семьи, при затруднении адаптации нужна помощь
  психотерапевта.
  
• 
  Диета физиологическая с достаточным коли­
  чеством углеводом, обязательным включением ово­
  щей, фруктов, пищевых волокон. Содержание нера-
  

финированных углеводов составляет 50-60%, жиров 20-30%, белков 10-20% суточного калоража. Рафини­рованные углеводы исключаются. При малых физи­ческих нагрузках энергетическая ценность пищи у женщин - 2200-2300 ккал, у мужчин - 2500-2700 ккал. У работников, занятых механизированным физичес­ким трудом, она составляет соответственно 3400-3600 ккал - у женщин и 3700-4000 ккал - у мужчин. При составлении меню завтрак, обед, ужин по калоражу примерно одинаковы - по 25%, второй зав­трак и полдник - по 10%, второй ужин - 5%. Содер­жание белка в диете около 1-1,5 г на 1 кг массы тела. Из общего количества жиров 2/3 составляют поли­ненасыщенные - оливковое, кукурузное, хлопковое масло. В рацион включаются овсяная, гречневая, пер­ловая каша, творог, кефир, капуста, свекла, другие овощи, фрукты.

• 
  При инсулинзависимом сахарном диабете (СД
  1-го типа) поступление углеводов в кровь должно
  быть равномерным в течение суток и в объеме, соот­
  ветствующем инсулинемии, т.е. дозе введенного ин­
  сулина. Питание 5-6-разовое (обязательны второй зав­
  трак, полдник, второй ужин).
  
• 
  При инсулиннезависимом сахарном диабете
  (СД 2-го типа) необходимо снизить массу тела до
  «идеальной», лечить сопутствующие болезни желу­
  дочно-кишечного тракта (панкреатит и др.).
  
• 
  Обучение в «школе диабета». Рекомендуется
  иметь тест-полоски (для экспресс-диагностики гли­
  кемии, глюкозурии, ацетонурии), глюкометры, при
  лечении инсулином - инсулиновые шприцы, пенфил-
  лы и шприцы-ручки.
  

Медикаментозная терапия

жүктеу/скачать 13,68 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: