И ортопедия под редакцией к. А. Егиазаряна, И. В. Сиротина
жүктеу/скачать 34,42 Mb. Pdf көрінісі
|
Травматология и ортопедия Под ред К А Егиазаряна, И В Сиротина,
Глава 16 Лечение ушибов головного мозга легкой и средней степени направ лено на улучшение мозгового кровообращения и энергообеспечения мозга с восстановлением функции гематоэцефалического барьера, а также на устранение патологических сдвигов ликвора в интракра ниальном пространстве. Для этого используют как неспецифический комплекс мероприятий по обеспечению адекватной кислородно-транс портной функции крови, так и специфические мероприятия — управ ление внутричерепными объемными соотношениями (нормализация внутричерепного давления, устранение нарастающего отека головно го мозга, дислокационного синдрома, предупреждение ишемии мозга на различных уровнях). В норме внутричерепное давление здорового человека не превыша ет 15 мм рт. ст. и определяется соотношением давлений, создаваемых притекающей в мозг артериальной и оттекающей от мозга венозной крови, продуцируемого и резорбируемого ликвора, интерстициально и внутриклеточно накапливаемым биологическим субстратом (вода, продукты обмена, белки) и распределением этих давлений в упруго пластической среде мозга. Так как череп представляет собой ригид ную структуру, внутричерепное давление определяется соотношением объемов его основных составляющих: паренхимы мозга (1, 1-1, 3 см 3 ), цереброспинальной жидкости (130—150 см 3 ) и крови, содержащейся во внутричерепных сосудах (60—80 см 3 ). Малейшее увеличение объема одного из компонентов должно сопровождаться уменьшением объема других элементов, чтобы обеспечить постоянство внутричерепного дав ления (доктрина Монро—Келли). Доктрина Монро—Келли существует более 200 лет и заключается в следующем. C точки зрения анатомии своеобразие мозга проявляется в том, что он заключен в полости ригидного черепа объемом в среднем 1900 мл. Головной мозг занимает около 85% этого объема (из них 5% — внеклеточная жидкость, 45% — глия, 35% — нейроны), кровь — около 8%, ликвор — около 7%. Согласно доктрине Монро—Келли в полости черепа должно соблюдаться динамическое равновесие трех составляю щих компонентов — мозга, ликвора, крови, сумма давлений которых и определяет внутричерепное давление. За изменением давления одно го из компонентов должно следовать компенсаторное изменение дру гих (сущность доктрины/концепции Монро—Келли), благодаря чему поддерживается нормальное давление, то есть при увеличении объема одного из компонентов или появлении нового, например внутричереп ной гематомы, объем остальных составляющих должен компенсаторно Черепно-мозговая травма 325 уменьшиться (при этом имеет принципиальное значение скорость уве личения объема). Если этого не происходит, начинается повышение внутричерепного давления, которое вызывает дислокацию мозга. Равновесие перечислен ных выше трех компонентов (мозг, ликвор, кровь) поддерживается в ос новном благодаря буферным свойствам ликвора и венозной крови; если же их буферная возможность истощается, значительную роль начинают играть мозг и кровеносные сосуды (благодаря своим упрутоэластичным свойствам). Необходимо отметить, что величина мозговой перфузии находится в прямой зависимости от величины внутричерепного давления. Цере бральное перфузионное давление — разница между средним артериаль ным (на уровне круга Виллизия) и внутричерепным давлением. В норме оно выше 50 мм рт. ст. Если это значение ниже, мозговой кровоток пе рестает соответствовать метаболическим потребностям, развиваются гипоксия и ишемия головного мозга. При ушибах головного мозга (особенно тяжелой степени) это рав новесие нарушается и у более чем 50% больных развивается внутриче репная гипертензия. Травматический отек головного мозга приводит к повышению внутричерепного давления, что ведет к его набуханию. Это заметно при KT в виде уменьшения конвекситальных и базальных ликворных пространств. Нарушение ликвороциркуляции вследствие нарушения резорбции ликвора в условиях его избыточной секреции или нарушения его оттока из-за окклюзии ликворных путей ведет к внутричерепной гипертензии. Важное патогенетическое значение в ее развитии играют факторы вторичного повреждения головного мозга, к которым относят гипоксию, артериальную гипотензию. Для исхода ЧМТ важное значение имеет поддержание адекватного церебрального перфузионного давления. Для оценки его величины необходимо пря мое измерение артериального и внутричерепного давления. При сохраненной циркуляции цереброспинальной жидкости воз можно измерение внутричерепного давления с использованием люм бального дренажа. Наружное вентрикулярное дренирование с использованием катете ра, расположенного в одном из желудочков мозга, является «золотым стандартом» мониторинга внутричерепного давления. К преимуще ствам данной методики относится возможность дренирования церебро спинальной жидкости и непосредственного интратекального введения лекарственных препаратов, например антибиотиков. |