И ортопедия под редакцией к. А. Егиазаряна, И. В. Сиротина

329
Черепно-мозговая травма
Рис. 16. 6. 
Компьютерная томограмма эпидуральной гематомы правой гемисферы (а); 
б субдуральная гематома левой гемисферы с дислокацией мозга; в — внутримозговая 
гематома правой гемисферы
дуральные гематомы и 50% внутримозговых. Эпидуральные гематомы 
часто образуются при переломах костей свода черепа. Субдуральные ге­
матомы образуются как в зоне удара, так и противоудара в полюсно-ба­
зальных отделах лобных и височных долей, и сопровождаются очагами 
ушиба и размозжения мозга. 
Эпидуральные гематомы
образуются вследствие повреждения основно­
го ствола или ветвей средней менингеальной артерии. Повреждение ар­
терии может произойти и без перелома костей свода черепа, в результате

330
Глава 16
прогибания черепа от действия травмирующей силы и последующего вос­
становления его конфигурации, при этом может произойти разрыв кро­
веносного сосуда. Следует отметить, что эпидуральные гематомы могут 
быть следствием и венозного кровотечения, кровотечения из диплоиче­
ских сосудов, синусов твердой мозговой оболочки. Чаще всего эпидураль­
ные гематомы образуются в височных и теменных областях, реже в темен­
но-затылочной и затылочной областях. Ограничение в распространении 
эпидуральной гематомы обусловлено прочностью фиксации твердой моз­
говой оболочки к чешуе рыхлой соединительной тканью, к костным швам 
сагиттального, венечного и ламбдовидного швов. При эпидуральных гема­
томах реже встречаются сопутствующие ушибы мозга. Клиническая карти­
на во многом зависит от скорости излияния крови. 
Субдуральные гематомы,
в отличие от эпидуральных, не имеют огра­
ничения в распространении и могут растекаться на одну, две, три доли. 
В связи с этим объем их для оказания эффекта сдавления мозга может быть 
значительным (до 250 мл). Следует отметить, что субдуральные гематомы 
часто сопровождаются очагами ушиба головного мозга. Источником суб­
дуральной гематомы являются поврежденные сосуды мягкой оболочки 
головного мозга, коры больших полушарий, парасинусовые вены, ве­
нозные синусы. Субдуральные гематомы располагаются конвекситалъно 
над двумя или тремя долями полушария, преимущественно в теменно­
височной, лобно-теменной и лобно-теменно-височных областях. 
Внутримозговые гематомы
— скопления крови в белом веществе го­
ловного мозга или полушарий мозжечка. Обычно такие гематомы со­
стоит на 1/3 из жидкой крови и на 2/3 из сгустков. Объем внутримоз­
говых гематом колеблется от 1—5 до 100 мл, источником этих гематом 
являются внутримозговые, чаще артериальные сосуды. 
Клиническая картина внутричерепных гематом зависит от их ло­
кализации, степени выраженности дислокационного синдрома, темпа 
нарастания отека головного мозга. Классическая клиническая картина 
сдавления головного мозга внутричерепной гематомой описана еще в 
конце XIX — начале XX в. После воздействия травмирующей силы воз­
никает утрата сознания, длительность составляет от нескольких минут 
до нескольких часов и даже суток. После восстановления сознания на­
ступает так называемый светлый промежуток, который также длится от 
нескольких часов до нескольких суток. Во время светлого промежут­
ка пациент может полностью ориентироваться в месте и времени, со­
храняет даже работоспособность. Пострадавшие жалуются в это время 

Черепно-мозговая травма
331
на головную боль, тошноту, головокружение. Затем вновь наступает 
утрата сознания, причем сознание может нарушиться либо достаточно 
резко, либо постепенно, сначала возникает оглушение и затем кома. 
Существует даже такой термин — «пациент загружается». Именно на­
личие светлого промежутка является настораживающим фактором в 
диагностике внутричерепных гематом и наиболее частой причиной 
диагностических ошибок при ЧМТ. 
Вторым классическим признаком служит брадикардия. Пульс уре- 
жается до 60—50—40 в минуту. При этом артериальное давление может 
быть нормальным и даже повышенным. 
Третьим классическим признаком является анизокория. При этом 
мидриаз (расширение зрачка) выявляется на стороне гематомы, реак­
ция на свет на стороне расширенного зрачка отсутствует. 
Четвертый симптом — развитие гемипареза на стороне, противопо­
ложной локализации гематомы. Гемипарез или гемиплегия носит ха­
рактер пирамидального паралича, отмечается повышение сухожильных 
рефлексов на стороне пареза, спастическое повышение тонуса мышц в 
паретических конечностях. Появляются патологические стопные знаки в 
виде симптома Бабинского, Россолимо и другие пирамидные рефлексы. 
При дальнейшем нарастании сдавления мозга и его дислокации раз­
виваются тетрапарез и тетраплегия с появлением двусторонних пато­
логических рефлексов и мышечного тонуса и на другой стороне. C на­
растанием 
стволовых 
расстройств 
возникают 
витальные 
нарушения, 
двусторонняя мышечная гипотония. 
«Золотым 
стандартом» 
инструментальной 
диагностики 
внутриче­
репных гематом считают KT головного мозга, при отсутствии KT прово­
дят 
эхоэнцефалограмму, 
наложение 
диагностических 
трефинационных 
отверстий. Следует отметить, что при подозрении на внутричерепную 
гематому проведение поясничной пункции противопоказано в связи 
с риском развития вклинения вещества мозга в затылочное отверстие, 
что является смертельным осложнением. 
Показание к наложению диагностических трефинационных отвер­
стий — подозрение на внутричерепную гематому и полное отсутствие воз­
можности применения иных методов диагностического исследования. 
Во 
избежание 
возможной 
диагностической 
ошибки 
(необнаруже- 
ния гематомы) эти отверстия должны быть по размеру достаточными 
для полноценной ревизии как эпидурального, так и субдурального 
пространства (3×3 см). 

332

жүктеу/скачать 34,42 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: