И ортопедия под редакцией к. А. Егиазаряна, И. В. Сиротина
жүктеу/скачать 34,42 Mb. Pdf көрінісі
|
Травматология и ортопедия Под ред К А Егиазаряна, И В Сиротина,
Глава 16 Для поиска субдуральной гематомы необходимо вскрыть твердую мозговую оболочку строго по показаниям (ее выбухание и синюшный цвет, отсутствие или очень слабая пульсация). При отсутствии субдуральной гематомы и пульсации вещества мозга, а также при расширении корковых вен, что свидетельствует о наличии венозного застоя, проводят пункцию вещества головного мозга в поисках внутримозговой гематомы. Пункцию проводят пункционной канюлей, насаженной на шприц. Место прокола коагулируют. При продвижении канюли шприц все время потягивают на себя, пунктируют на глубине не более 5 см, чтобы не поранить базальные ядра. При получении темной жидкой крови следует предполагать наличие внутримозговой гематомы. Для более точной диагностики внутричерепной гематомы накладывают несколько фрезевых отверстий. Накладывают их, принимая во внима ние информацию о наиболее частой локализации гематом, с учетом рас положения сосудов, механизмов травмы и клинической картины. Проецирование на кожу свода черепа основных борозд и извилин больших полушарий мозга, а также ход a. meningea media и ее ветвление возможны с помощью схемы Кренляйна (рис. 16. 7). Построение схемы проводится следующим образом: от нижнего края глазницы по скуло вой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят ос новную (нижнюю) горизонтальную линию (II). Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят вторую (сред нюю) горизонтальную линию (I). Перпендикулярно горизонтальным Рис. 16. 7. Схема Кренляйна (объяснения в тексте) Черепно-мозговая травма 333 линиям проводят три вертикальные линии: переднюю к середине ску ловой дуге (III), среднюю к суставу нижней челюсти (IV) и заднюю к задней точке основания сосцевидного отростка (V). Эти вертикальные линии пересекаются с сагиттальной линией, которую проводят от осно вания носа к наружному затылочному бугру. Проекция центральной, или роландовой борозды (sulcus centralis) соответствует линии, проведенной от точки пересечения задней вер тикалью срединной сагиттальной линии вверху до места перекреста передней вертикали и верхней горизонтали (А). На биссектрису угла, составленного проекцией центральной борозды и верхней горизонта лью, проецируется боковая, или сильвиева борозда (sulcus lateralis) (Б). Ее проекция занимает отрезок биссектрисы между передней и задней вертикальными линиями. Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения перед ней вертикали с нижней горизонталью, то есть у середины верхнего края скуловой дуги (1). Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью (2), а теменная ветвь — на точку пересечения этой горизонтали с задней вертикалью (3). Данная схема является основой краниоцеребральной топографии и используется для выполнения трепанаций черепа. Наличие внутричерепной гематомы является безусловным пока занием к хирургическому лечению. Противопоказания к операции следующие: атоническая кома с неустойчивой гемодинамикой, когда артериальное давление удается поддерживать только медикаментозно, отсутствие спонтанного дыхания; наличие активного кровотечения (на ружного или внутреннего) до его остановки (в этом случае выполняется последовательное оперативное лечение, сначала остановка кровоте чения, затем трепанация); относительное противопоказание — малый объем гематомы 30—40 мл. Выполняют резекционную (с удалением костных структур) или костнопластическую трепанацию черепа (выпиливание трепанацион ного отверстия). Трепанационное отверстие должно быть достаточно большим для адекватного удаления гематомы (не менее 7×7×8 см). Эпидуральная гематома состоит из сгустков, которые должны быть пол ностью удалены с помощью шпателя или ложки Фолькманна. Твердая моз говая оболочка в норме имеет блестящий вид с серым оттенком, все сгустки с нее полностью удаляют. Вскрытие этой оболочки в случае субдуральной гематомы производят подковообразно или крест-накрест. Основной за дачей является тщательный гемостаз после удаления внутричерепных |