И ортопедия под редакцией к. А. Егиазаряна, И. В. Сиротина
жүктеу/скачать 34,42 Mb. Pdf көрінісі
|
Травматология и ортопедия Под ред К А Егиазаряна, И В Сиротина,
- Бұл бет үшін навигация:
- МЕХАНИЗМЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Глава 18 Кости таза служат местом прикрепления большого числа мышц, ко торые динамически соединяют его как с верхними, так и с нижними отделами осевого скелета. Отдельно следует отметить мышечную диа фрагму таза, основу которой составляют мышцы копчика (лобковые, подвздошно-копчиковые, собственно копчиковые), и мышцы, подни мающие анальный сфинктер. Мышцы тазового дна выполняют функ цию поддержки внутренних органов, а также отделяют их от промеж ности. Они относятся к скелетным (произвольным) мышцам и пробо даются уретрой, прямой кишкой и влагалищем. Помимо внутренних органов и мышц, к важным внутритазовым структурам относятся магистральные артерии, вены и нервные спле тения. Кровоснабжение органов в полости таза преимущественно осу ществляет внутренняя подвздошная артерия, в то время как наружная подвздошная артерия выходит через сосудистую лакуну на бедро, пере ходя в бедренную артерию и питая нижнюю конечность. Более чем в 40% случаев между запирательными сосудами и наружными подвздошными или нижними надчревными сосудами есть анастомоз, описываемый в литературе как corona mortis, повреждение которого часто приводит к летальному исходу. Стоит упомянуть и верхнюю ягодичную артерию, выходящую у верхнего края большого седалищного отверстия позади таза. Данная артерия имеет очень короткий основной ствол и, выходя из таза, почти сразу отдает ветви. При повреждениях верхней ягодич ной артерии она нередко отрывается от ветвей и уходит внутрь таза, что очень сильно усложняет остановку кровотечения. Среди венозных сосудов наибольшую роль отводят крестцовому венозному сплетению, повреждение которого приводит к массивному кровотечению в забрю шинное пространство. МЕХАНИЗМЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ Одним из самых тяжелых повреждений опорно-двигательного ап парата человека являются переломы костей таза. Впервые повреждение таза было описано в 1837 г. В связи с нарастающей частотой повреждения и актуальностью был накоплен колоссальный мировой и отечественный опыт в лечении пе реломов костей таза. По данным литературы, летальность при данном типе повреждений составляет 40—80%. При этом в большей степени показатель смертности обусловлен развитием осложнений и «внетазо- выми» причинами, чем собственно типом перелома. Высокую деталь Переломы костей таза 361 ность при нестабильных переломах костей таза обусловливает развитие геморрагического шока, наблюдаемого в 58, 9% случаев. Массивное внутритазовое кровотечение обусловлено губчатым характером тазовых костей, неспадающимися сосудами в костном веществе и коагулопати ей больных с сочетанной травмой в остром периоде. Объем кровопоте ри при переломах костей таза может достигать 3, 5—5 л. Переломы костей таза в молодом возрасте — высокоэнергетическая травма, что объясняет частое сочетание с повреждениями других сег ментов тела в составе политравмы. Переломы костей таза у пациентов с сочетанной травмой значительно влияют на тяжесть их состояния, уве личивают вероятность развития осложнений до 79%, увеличивают риск летального исхода, показатель инвалидизации достигает 67%. В 1990 г. A. R. Burgess и J. W. Joung предложили несколько типичных механизмов повреждения костей таза в зависимости от вектора и силы прилагаемой нагрузки. Так, энергия, приложенная к костям таза в пе реднезаднем направлении, в первую очередь приведет к разрыву лон ного сочленения, к которому затем последовательно присоединяются связки, удерживающие заднее полукольцо (переломы по типу «откры той книги»). Энергия, воздействующая на таз в боковом направлении, приведет к перелому ветвей лонной и седалищной костей и смещению безымянной кости медиально (перелом по типу «закрытой книги»). Впоследствии происходит перелом костей таза на уровне заднего по лукольца. Продолжая «закрываться», одна из безымянных костей при водит к раскрытию с другой стороны, что сопровождается разрывом связок, удерживающих заднее полукольцо с контралатеральной сторо ны. Вертикально срезающие силы приводят к полному повреждению всех структур одной или сразу обеих половин таза, что выражается в вертикальной нестабильности. Существует и смешанный механизм травмы, при котором происходит сочетание векторов нескольких на правленных на таз сил (рис. 18. 1). Все повреждения таза и вертлужной впадины классифицируют по принятой международной системе AO/ASIF (см. приложение 2). В основу ее вошли классификационные системы повреждений таза по Tile (1987) и вертлужной впадины по Letoumel (1981), которые были модернизированы группой АО в 1990 г. Данная классификация универсальна, учитывает направление дей ствия смещающих моментов, локализацию и характер повреждения связочного аппарата, стабильность тазового кольца, что значительно облегчает диагностику и выбор оптимального метода лечения. |