Для определения вируса герпеса все большее распространение получают методы иммуноферментного анализа (ИФА). Для определения самого вируса герпеса - полимеразная цепная реакция (ПЦР). С помощью ПЦР можно определить каким вирусом герпеса - I или II типа - произошло заражение.
Лечение герпеса проводится противовирусными препаратами в сочетании с иммуномодулирующей терапией и
индивидуальным подбором иммуномодуляторов. В комплексном лечении герпеса следует использовать по показаниям иммуномодуляторы, биогенные стимуляторы, адаптогены, симптоматические препараты.
Лечение
В настоящее время способов гарантированного излечения от герпеса не найдено. Существуют, однако, препараты, которые при регулярном приёме способны эффективно подавлять симптомы заражения вирусом, его размножение и развитие (то есть повышать качество жизни больного):
Ацикловир (Zovirax, Зовиракс и многочисленные генерики). Противовирусный препарат, препятствующий размножению вируса в клетках. Лекарственная форма — таблетки, крем и раствор для инъекций. Относительно дешев, эффективен для большинства пациентов.
Валацикловир (Валтрекс, Valtrex). Отличается от ацикловира только способом доставки, но обладает большей эффективностью. В большинстве случаев полностью подавляет симптомы вируса и его биологическую активность, блокирует его размножение и с высокой вероятностью предотвращает передачу вируса другим партнёрам при контактах. В настоящее время на Западе этот препарат является основным средством для лечения герпеса.
Фамцикловир (Фамвир, Famvir). Пероральная форма пенцикловира. Эффективен в отношении штаммов вируса Herpes zoster и Herpes simplex (в том числе устойчивых к ацикловиру и имеющих измененную ДНК-полимеразу). Принцип действия схож с ацикловиром и Валтрексом. Обладает высокой эффективностью.
Эффективность Валацикловира и Фамцикловира считается выше, чем у Ацикловира.
ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ
(HERPES ZOSTER)
Опоясывающий лишай —
спорадическое заболевание, возникающее в
результате активизации латентного виру-
са ветряной оспы. Характеризуется воспа-
лением задних корешков спинного мозга и
межпозвоночных ганглиев, а также появле-
нием лихорадки, общей интоксикации и вези-
кулезной экзантемы по ходу вовлеченных в
процесс чувствительных нервов.
Этиология. Возбудитель —
вирус ветряной оспы (вирус герпеса
типа 3). Эпидемиология. Заболевают лица,
ранее перенесшие ветряную оспу. Забо-
левают преимущественно лица пожилого
и старческого возраста. Частота заболева-
ния варьирует от 5 до 10 на 1000 человек
в возрасте 60—80 лет.
У некоторых больных (около 2%
среди больных с нормальным им-
мунитетом и у 10% больных с им-
мунодефицитами) заболевание воз-
никает повторно. При контакте не
болевших ранее детей с больными
опоясывающим лишаем у них разви-
вается типичная ветряная оспа.
Симптомы и течение.
Инкубационный период при
опоясывающем лишае (от перене-
сения первичной инфекции до акти-
визации) продолжается многие годы.
Выделяют следующие клинические
формы болезни: 1) ганглиокожные;
2) ушные и глазные; 3) гангренозную
(некротическая); 4) опоясывающий
лишай с поражением вегетативных
ганглиев; 5) менингоэнцефалитичес-
кую; 6) диссеминированную.
Наиболее распространенная
ганглиокожная форма болезни начи-
нается остро с лихорадки, симптомов
общей интоксикации и резко выражен-
ных жгучих болей в месте будущих вы-
сыпаний. Через 3—4 дня (иногда только
через 10—12 дней) появляется характер-
ная сыпь.
Локализация болей и сыпи
соответствует пораженным нервам
(чаще межреберным) и имеет опоясы-
вающий характер. Боли иногда стано-
вятся нестерпимыми, усиливаются при
малейшем прикосновении к коже, при
охлаждении, движении.
Осложнения:
поперечный миелит, сопровождаю-
щийся двигательным параличом. Опоясывающий лишай у ВИЧ-инфи-
цированных и с другими иммуноде-
фицитами протекает тяжелее. Дли-
тельность периода появления сыпи
увеличивается до 1 нед, корки, пок-
рывающие пузырьки, подсыхают не
ранее 3-й недели заболевания.
Наибольшему риску развития
прогрессирующего опоясывающего
лишая подвержены больные лимфо-
гранулематозом или лимфомой, при-
мерно у 40% из них может быть сыпь,
распространенная по всей поверхности
кожи. У 5—10% лиц с диссеминирован-
ными кожными проявлениями развивает-
ся вирусная пневмония, менингоэнцефа-
лит, гепатит и другие тяжелые осложне-
ния.
Лечение.
Впервые дни болезни прово-
дятся мероприятия, направлен-
ные на борьбу с интоксикацией,
снятие болей и предупреждение
генерализации инфекции. Широ-
кое распространение ветряной оспы
обусловливает наличие антител в
нормальном человеческом иммуно-
глобулине. Этот препарат назначают
внутримышечно возможно раньше в
дозе 5—10 мл.
Достаточно однократного введения.
Обязательно введение человеческого
иммуноглобулина при лечении лиц, у
которых болезнь возникла на фоне
применения цитостатиков, кортикосте-
роидов, иммунодепрессантов, при нали-
чии тяжелых сопутствующих заболева-
ний (лейкозы, лимфогранулематоз, ВИЧ-
инфекция и др.).
Препараты, угнетающие иммуногенез,
должны быть отменены. Антибиотики
назначают лишь при возникновении
вторичных бактериальных осложнений.
При высокой лихорадке для борьбы с
интоксикацией вводят 5% раствор глю-
козы, раствор Рингера—Локка, изотони-
ческий раствор натрия хлорида. Назнача-
ют витамины.
Трудную задачу представляет снятие
мучительных болей. Используют не-
наркотические анальгетики в сочета-
нии с транквилизаторами, иногда прихо-
дится прибегать к назначению наркоти-
ков. Дополнительно проводят электрофо-
рез новокаина, новокаиновую блокаду,
назначают диатермию.
При появлении герпетических
высыпаний местно применяют те же
препараты, что и при ветряной оспе.
При гангренозных формах повторно
вводят увеличенные дозы (10-20 мл)
нормального человеческого иммуногло-
булина, внутримышечно назначают ан-
тибиотики, обладающие противостафи-
лококковой активностью (оксациллин,
эритромицин, гентамицин, рифампицин).
Местно используют мази, содержащие
антибиотики (тетрациклиновая, эрит-
ромициновая). При тяжелых формах
болезни используют внутривенное вве-
дение рибавирина в дозе 15 мг/кг в
сутки в виде длительной (в течение
12 ч) внутривенной инфузии. Введе-
ние ацикловира не уменьшает болей,
но предупреждает развитие висцераль-
ных осложнений.
Токсоплазмоз
Toxoplasma gondii - повсеместно
распространённый патоген. Токсоплазмоз
считается редкой оппортунистической ин-
фекцией у лиц с дефектами иммунитета и,
как правило, обусловлен реактивацией ла-
тентной инфекции. У человека беспреце-
дентную опасность представляют Т.gondii
лишь для беременных женщин, так как в
40% случаев это означает вертикальную
передачу возбудителя плоду с последую-
щими тяжёлыми поражениями у большин-
ства из них.
Однако следует пересмотреть
распространённость токсоплазмоза среди
различных групп лиц с иммунодефицита-
ми и её клиническое значение. Развитие
новых методов лабораторной диагностики
(в частности, ПЦР) позволяет оценить
большое количество пациентов (преиму-
щественно в многоцентровых исследова-
ниях, т.к. количество пациентов в каждом
центре невелико).
В связи с ростом интереса к проблеме токсоплазмоза, ESCMID была создана исследовательская группа по токсоплазмозу,
основными направле ниями деятельности которой являются:
-предоставить информацию по эпидемиоло-
гии токсоплазмоза в Европе;
-предоставить информацию о факторах риска
токсоплазмоза у иммуноскомпроментирован-
ных лиц;
-предоставить информацию о диагностической
ценности различных лабораторных тестов;
-выработать единую европейскую политику по
диагностике и лечению токсоплазмоза
Этиология и патогенез
Возбудитель токсоплазмоза Toxoplasma
gondii относитсяк типу простейших
(Protozoa), классу споровиков (Sporozoa),
отряду кокцидий (Coccidia). Токсоплазмы
подвижны и имеют форму дуги, арки или
напоминают дольку апельсина. Встреча-
ются также овальные и округлые формы.
Тип движения у токсоплазмы скользящий.
Представители семейства кошачьих
являются окончательными хозяевами,
в их организме происходит половой
цикл развития возбудителя, приводя-
щий к образованию ооцист, которые
выделяются с фекалиями во внешнюю
среду, где длительно сохраняются.
Источник инвазии — различные
виды (свыше 180) домашних и диких
млекопитающих (кошки, собаки, кро-
лики; хищники, травоядные, грызуны )
Стенки тканевых цист, попавших
в организм кошки при употреблении
сырого мяса, заражённых грызунов,
разрушаются под действием протео-
литических ферментов желудка и
тонкого кишечника с высвобождени-
ем медленно делящейся стадии
токсоплазм - брадизоитов.
Последние проникают в эпителиальные
клетки тонкой кишки и дают начало об-
разованию большого количества мужских
и женских гамет (гаметогония, асексуаль-
ная стадия развития). После слияния
мужской и женской клеток образуется
зигота, формируются неспорулирован-
ные ооцисты, которые и выделяются с
фекалиями во внешнюю среду.
Дальнейшее развитие происходит при
попадании в организм промежуточного
хозяина, одним из которых является
человек. Человек заражается либо при
употреблении плохо термически обра-
ботанного мяса, содержащего тканевые
цисты, или при попадании ооцист в пи-
щеварительный тракт через загрязнен-
ные руки. В кишечнике ооцисты превра-
щаются в активные спорозоиты, среди
которых выделяют две формы.
Тахизоиты представляют собой
пролиферативную форму, встречаю-
щуюся в активный период инфекции
и характеризующуюся быстрым раз-
множением бесполым путем. С током
крови они разносятся по всему орга-
низму. С развитием иммунного ответа,
появляются тканевые цисты, наибо-
лее часто образующиеся в поперечно-
полосатых мышцах и головном мозге,
состоящие из медленно делящихся
брадизоитов.
Размножившиеся паразиты заполняют
поражённые ими клетки, плотно приле-
гая друг к другу. Такие скопления назы-
ваются псевдоцистами. Они не имеют
собственной оболочки. Поражённые
клетки разрушаются, освободившиеся
паразиты проникают в здоровые клетки,
где вновь формируются псевдоцисты.
При хроническом токсоплазмозе
во внутренних органах могут образовы-
ваться истинные цисты. Они либо
подвергаются обызвествлению, либо
разрушаются с выходом токсоплазм и
проникновением последних в здоро-
вые клетки, что влечёт за собой реци-
див заболевания. При заражении ма-
тери во время беременности возможна
трансплацентарная передача инфекции
плоду.
Число случаев врождённого токсо-
плазмоза колеблется от 1 на 1000 до
1 на 10000 живорожденных. В то же
время токсоплазмоз может передаваться
через кровь и при трансплантации органов,
чему способствует глубокая иммуносупрес-
сия. Описаны случаи заражения через по-
вреждённые кожные покровы
Клиническая картина
Различают врождённый и приобретён-
ный (острый и хронический) токсоплаз-
моз.
При врождённом токсоплазмозе наблюда-
ются гибель плода в утробе матери, смерть
новорождённого в результате общей инфек-
ции или (у оставшихся в живых) поражение
нервной системы, глаз и др. органов.
Острая приобретённая форма проте-
кает как тифоподобное заболевание (с вы-
сокой температурой, увеличением печени,
селезёнки) либо с преимущественным по-
ражением нервной системы (головная
боль, судороги, рвота, параличи и др.).
Чаще токсоплазмоз протекает хроничес-
ки, с субфебрильной температурой, го-
ловной болью, увеличением лимфоузлов
и печени, понижением работоспособности;
может сопровождаться поражением глаз,
сердца, нервной и др. систем и органов.
Токсоплазмоз может протекать и в латент-
ной (скрытой) форме.
В 70-90% случаев врождённого токсо-
плазмоза у новорожденных отсутствует
какая-либо симптоматика, заболевание
начинает проявляться через месяцы и годы.
Симптомами врождённого токсоплазмоза при
рождении могут быть макулопапулезная сыпь,
генерализованная лимфоаденопатия, гепато
мегалия, спленомегалия, желтуха, тромбоци-
топения.
Как следствие внутриутробного
менингоэнцефалита развивается микро-
цефалия, гидроцефалия, хореоретинит,
судорожный синдром и глухота. Очаги
кальцификации в головном мозге мож-
но обнаружить при рентгенографии,
ультрасонографии, компьютерной томо-
графии.
Инфекция, приобретённая после
рождения, как правило, протекает
бессимптомно. Инкубационный период
колеблется от 4 до 21 дня и в среднем
составляет 7 дней. В небольшом про-
центе случаев возможно развитие ак-
тивного процесса, проявляющегося та-
кими неспецифичными симптомами как
лихорадка, недомогание, миалгии, лимф-
аденопатия.
Также у пациентов может наблюдаться
мононуклеозоподобный синдром в соче-
тании с макулопапулезной сыпью и гепа-
тоспленомегалией. Клиническое течение
благоприятное, как правило, данная симп-
томатика разрешается без лечения. Редко
возникают такие осложнения как миокар-
дит, перикардит, пневмонит.
Окулярный токсоплазмоз часто
развивается при врождённой форме забо-
левания, но так же наблюдается в неболь-
шом проценте случаев при инфицирова-
нии в течение жизни. Признаками вовле-
чения глаз в инфекционный процесс явля-
ется помутнение зрения, характерные ре-
тинальные инфильтраты, развивающиеся
у 85% молодых людей после врождённого
токсоплазмоза. Окулярный токсоплазмоз
может реактивироваться через несколько
лет после первичной инфекции.
У пациентов с хроническими иммуно-
дефицитными состояниями, включая ВИЧ-
инфекцию, реактивация хронической ин-
фекции может приводить к энцефалиту,
пневмониту, генерализованному токсо-
плазмозу. Новорожденные, родившиеся
от матерей с ВИЧ-инфекцией или другим
иммунодефицитным состоянием и с хро-
нической инфекцией, вызванной Т.gondii,
могут приобрести токсоплазмоз внутриут-
робно как результат реактивации мате-
ринской инфекции.
Диагностика
Основным методом диагностики является
серологический. Иммуноглобулины G
(определяемые с помощью реакции непря-
мой флюоресценции или иммунофермент-
ный анализ) достигают пиковой концентра-
ции через 1-2 месяца после инфекции и ос-
таются позитивными неопределённо долго.
У пациентов с сероконверсией или четырех-
кратным увеличением титра IgG следует оп-
ределить специфические IgM для подтверж-
дения острой инфекции.
Наличие IgM подтверждает острую
или недавно перенесённую инфекцию.
Иммуноферментный анализ более чув-
ствителен при определении IgM.
IgM определяются через 2 недели
после инфицирования, достигая пико-
вой концентрации через 1 месяц, и
обычно исчезают через 6-9 месяцев,
но могут персистировать в отдельных
случаях более 2 лет, затрудняя диф-
ференцировку острой и перенесённой
ранее инфекции.
Определение IgA и IgE, уровень
которых растет быстрее, чем IgM,
полезно при диагностике врождён-
ного токсоплазмоза и обследовании
пациентов, в частности беременных
женщин, для которых информация
о длительности и стадии инфекцион-
ного процесса чрезвычайно важна.
Диагноз врождённого токсоплазмоза
может быть установлен пренатально
при исследовании крови плода или
амниотической жидкости (определе-
ние IgM и IgA, ДНК Т.gondiiс исполь-
зованием ПЦР). При ультрасонографии
увеличение размеров латеральных же-
лудочков являются косвенными призна-
ками инфекции.
При подозрении на токсоплазмоз у
новорожденных следует провести
исследование зрительной, слуховой
и нервной систем, люмбальную пунк-
цию, компьютерную томографию го-
ловы. Так же следует попытаться вы-
делить возбудителя из плаценты, пу-
почного канатика, крови путём зара-
жения мышей. Альтернативой может
быть выделение возбудителя из спин-
номозговой или амниотической жид-
кости с помощью ПЦР.
Трансплацентарно переданные IgG
перестают определяться через 6-12
месяцев. У пациентов с ВИЧ-инфекцией
возможна вариабельность титре IgG и
отсутствие IgМ, поэтому при серокон-
версии и увеличении титра IgG в 4 раза
следует диагностировать активную ин-
фекцию.
У серопозитивных в отношении токсо-
плазмы лиц, инфицированных ВИЧ,
диагноз энцефалита устанавливается
клинически и только при неэффектив-
ности терапии в отношении Т.gondii
следует произвести выделение антиге-
нов или ДНК из биопсийного материала
или спинномозговой жидкости
Возможно выделение возбудителя при
заражении лабораторных животных, но
заключение, что в данном препарате об-
наружены токсоплазмы, не несёт ника-
кой положительной информации, за ис-
ключением той, что данный пациент был
ими инфицирован. Также и отсутствие в
препарате возбудителя не может служить
основанием для исключения токсоплаз-
моза, поскольку в исследуемый материал
он мог просто не попасть
Лечение
Большинство случаев приобретённой
инфекции у иммунокомпетентных лиц
разрешаются без специфической терапии.
При хореоретините или поражении жизнен-
но важных органов назначают комбинацию
пириметамина с сульфадиазином.
Альтернативой может быть комбинация пириметамина с клиндамицином при плохой переносимости сульфадиазина.
При лечении хореоретинита и поражений ЦНС применяют глюкокортикоиды.
ВИЧ-инфицированные пациенты с энцефа-литом должны получать пожизненную супрессивную терапию для предотвраще-
