ТЯЖЕЛАЯ - Тяжелое течение гастроинтестинальной формы сальмонеллеза характеризуется
- высокой лихорадкой (выше 39оС), которая длится 5 и более дней, выраженной
- интоксикацией. Рвота многократная, наблюдается в течение нескольких дней;
- стул более 10 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, может быть с
- примесью слизи. Понос продолжается до 7 дней и более. Отмечается увеличе-
- ние печени и селезенки, возможна иктеричность кожи и склер. Наблюдаются
- цианоз кожи, тахикардия, значительное понижение АД. Выявляются изменения
- со стороны почек: олигурия, альбуминурия, эритроциты и цилиндры в моче,
- повышается содержание остаточного азота. Может развиться острая почечная
- недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен (обезвоживание II-III сте-
- пени), что проявляется в сухости кожи, цианозе, афонии, судорогах. Потери
- жидкости достигают 7-10% массы тела. В крови повышается уровень гемогло-
- бина и эритроцитов, характерен умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитар-
- ной формулы влево.
- Тифоподобный вариант
- генерализованной формы.
-
- Заболевание чаще начинается остро. У неко-торых больных первыми симптомами болез-ни могут быть кишечные расстройства в со-
- четании с лихорадкой и общей интоксикаци-
- ей, но через 1-2 дня кишечные дисфункции проходят, а температура тела остается высо- кой, нарастают симптомы общей интоксика-
- ции. У большинства больных по началу и те-
- чению заболевание сходно с брюшным ти- фом и паратифами А и В.
- Лихорадка может быть
- постоянного типа, но чаще волно-
- образная или ремиттирующая. Боль-
- ные заторможены, апатичны. Лицо
- бледное. У некоторых больных на
- 2-3-й день появляется герпетическая
- сыпь, а с 6-7-го дня - розеолезная сыпь
- с преимущественной локализацией на
- коже живота.
- Наблюдается относительная
- брадикардия, понижение АД, приглушение
- тонов сердца. Над легкими выслушиваются
- рассеянные сухие хрипы. Живот вздут. К
- концу 1-й недели болезни появляется уве-
- личение печени и селезенки. Длительность
- лихорадки 1-3 нед. Рецидивы отмечаются
- редко.
- Заболевание протекает, как
- правило, тяжело, плохо поддается анти-
- биотикотерапии. Вторичные септические
- очаги могут образоваться в различных
- органах, вследствие чего клинические
- проявления этого варианта сальмонел-
- леза весьма разнообразны, а диагностика
- его трудна. Сформировавшийся гнойный
- очаг в симптоматике выступает на первый
- план.
- Гнойные очаги часто развива-
- ются в опорно-двигательном аппарате:
- остеомиелиты, артриты. Иногда наблюда-
- ются септический эндокардит, аортит с
- последующим развитием аневризмы аор-
- ты. Относительно часто возникают холе-
- цисто-холангиты, тонзиллиты, шейный
- гнойный лимфаденит, менингиты (послед-
- ние обычно у детей).
- Реже наблюдаются
- гнойные очаги других локализаций,
- например, абсцесс печени, инфицирование кисты яичника, сальмонеллезный струмит, мастоидит, абсцесс ягодичной области. Сеп-
- тический вариант сальмонеллеза характери- зуется длительным течением и может закон- читься летально, особенно в случаях соче- тания с ВИЧ-инфекцией. Диагноз обычно ус- танавливают после выделения сальмонелл из гноя вторичного очага или из крови в первые дни болезни.
- У детей первого года жизни
- и лиц старше 60 лет наблюдается более
- тяжелое течение сальмонеллеза с более
- частым вовлечением в патологический
- процесс толстой кишки, продолжительным
- бактериовыделением, замедленной норма-
- лизацией стула и большей частотой разви-
- тия генерализованных форм.
- Бактерионосительство.
- При этой форме отсутствуют
- клинические симптомы, и она выявляется при
- бактериологических и серологических иссле-
- дованиях. Бактерионосителей сальмонелл раз-
- деляют на следующие категории: 1) острое
- бактерионосительство; 2) хроническое носительство; 3) транзиторное носитель- ство.
- Острое носительство наблюдается у реконва-
- лесцентов после манифестных форм сальмо-
- неллеза; оно характеризуется выделением
- сальмонелл длительностью от15 дней до 3мес.
- О хроническом носительстве
- говорят, если сальмонеллы выделяются
- более 3 мес. Для подтверждения диагно-
- за хронического носительства необходимо
- наблюдение в течение не менее 6 мес с
- повторными бактериологическими иссле-
- дованиями кала, мочи, дуоденального со-
- держимого. Из серологических реакций
- используют РНГА.
- О транзиторном бактерио-
- выделении можно говорить
- в тех случаях, когда отсутствуют клиничес-
- кие проявления сальмонеллеза в момент
- обследования и в предыдущие 3 мес, когда
- положительные результаты бактериологи-
- ческого исследования отмечались 1-2 раза
- с интервалом один день при последующих
- отрицательных исследованиях. Кроме того,
- должны быть отрицательными серологичес-
- кие исследования (РНГА) с сальмонеллез-
- ным диагностикумом в динамике.
- Субклиническая форма
-
- сальмонеллеза диагностируется на
- основании выделения сальмонелл из
- фекалий в сочетании с выявлением
- диагностических титров противосаль-
- монеллезных антител в серологичес-
- ких реакциях. Клинические проявления
- заболевания в этих случаях отсутствуют.
- Диагностика
- Сальмонеллёзы следует отличать
- от многих заболеваний, сопровож-
- дающихся развитием диарейного синдрома:
- шигеллёзов, эшерихиозов, холеры, вирусных
- диарейных инфекций, отравлений грибами,
- солями тяжёлых металлов, фосфор-органи-
- ческими соединениями и др. Кроме того, в
- некоторых случаях возникает необходимость
- в срочной дифференциальной диагностике
- сальмонеллёза от инфаркта миокарда, ост-
- рого аппендицита, приступа желчнокаменной
- болезни, тромбоза мезентериальных сосу-
- дов.
- Лабораторная диагностика
- Основу составляет выделение воз-
- будителя посевами рвотных и каловых масс, а при генерализованной форме и крови. Ма- териалом для бактериологического исследо- вания также могут служить промывные воды желудка и кишечника, моча, жёлчь. При сеп- тикопиемическом варианте заболевания воз- можны посевы гноя или экссудата из воспа- лительных очагов.
- Для эпидемиологического контроля вспышек сальмонеллёза проводят бактерио- логический анализ остатков пищи, подозре- ваемой на заражённость, а также смывов с посуды. Обязательным является использова- ние сред обогащения (магниевая среда, селенитовая среда), нескольких дифферен- циально-диагностических сред (Эндо, Плос- кирева, висмут-сульфит агара), достаточно широкого набора биохимических тестов и набора моновалентных адсорбированных О- и Н-сывороток.
- В качестве методов серологи-
- ческой диагностики применяют
- РНГА с комплексным и групповыми саль-
- монеллёзными эритроцитарными диагнос-
- тикумами при постановке реакции в парных
- сыворотках с интервалом 5-7 дней. Мини-
- мальный диагностический титр антител в
- РНГА -1:200. К сожалению, серологические
- методы в большинстве случаев представля-
- ют ценность только для ретроспективного
- подтверждения диагноза.
- Для установления степени дегидратациии
- оценки тяжести состояния больного, а так-
- же для коррекции проводимой регитратаци- оннои терапии определяют гематокрит, вяз-
- кость крови, показатели кислотно-щелочного
- состояния и электролитного состава.
- Более перспективно экспресс-
- выявление антигенов сальмонелл в РКА, РЛА, ИФА и РИА.
- Госпитализация проводится по клини- ческим (тяжелое и средней тяжести те- чение) показаниям. При тяжелой степе- ни тяжести больного помещают в палату интенсивной терапии. Этиотропная терапия Антибиотикотерапия показана только при средней и тяжелой степени тяжести заболе- вания. Терапия проводится с учетом
- чувствительности к антибиотикам выявлен-
- ного штамма сальмонеллы у больного.
| - Патогенетическая терапия
- 1. Регидратационная терапия: а) при легкой степени тяжести гастроин-
- тестинальной формы сальмонеллеза: питьесолевых растворов (натрия хлорида
- 3,5 г, калия хлорида -1,5 г, натриягидро-
- карбоната - 2,5 г, глюкозы - 20 г на 1 л
- питьевой воды),количество жидкости дол-
- жно соответствовать ее потерям (не более
- 3 процентов массы тела).
- б) при средней степени тяжести
- гастроинтестинальной формы сальмонеллеза:
- при отсутствии рвоты и выраженных наруше-
- ний гемодинамики жидкость можно вводить
- перорально, - при повторной рвоте и нарастании обезвожи-
- вания растворы вводят внутривенно. Объем вводимой жидкости определяется сте-
- пенью обезвоживания.
- Растворы ("Квартасоль”
- "Трисоль", "Хлосоль", Рингер-лактат вводят подогретым до 38-40 С со скоростью 40-48
- мл/мин. Нельзя вводить изотонический рас-
- твор натрия хлорида или глюкозы, так как они не восполняют дефицит калия и основа- ний.
- в) при тяжелой степени тяжести
- гастроинтестинальной формы саль- монеллеза: -внутривенное введение подогретых поли- ионных растворов («Квартасоль», «Ацесоль»)
- со скоростью 60 - 80 мл/мин; общий объем определяетсястепенью дегидратации (чаще 4 - 10 л).
- Доказательства нормализации
- водно-электролитного баланса: прекра-
- щение рвоты, стабилизациягемодинами-
- ческих показателей, восстановление вы-
- делительной функциипочек, преоблада-
- ние количества мочи над объемом испраж-
- нений в течение 4- 8 часов.
- Кроме этиотропной
- и патогенетической терапии в лечении сальмонеллезов используются:
- - средства неспецифической детоксикации: энтеродез, энтеросорб, полифепан и др. - лекарства, обладающие антипростаглан-
- диновой активностью: индометацин;
- препараты, стимулирующие абсорбцию
- ионов Na из просвета кишки: лоперамид, (имодиум);
- - при инфекционно-токсическом
- шоке: преднизолон; - при септической форме - хирургическая
- санация очагов инфекции; - во всех случаях показаны препараты, повы-
- шающие реактивность организма и нор-
- мализующие микрофлору кишечника:
- витамины, пентоксил, эубиотики).
- Искоренить сальмонеллез
- невозможно, так как его возбудители рас-
- пространены повсеместно. Представляется важным ограничить применение в животно- водстве тех антибиотиков, которые исполь-
- зуются в медицине, улучшить санитарные условия в животноводческих хозяйствах и в торговле продуктами животноводства, тща-
- тельно соблюдать санитарные правила при-
- готовления пищи и проверять качество пище- вых продуктов, обсеменение которых сальмо-
- неллами наиболее вероятно.
- Не рекомендуется употреблять
- в пищу сырые и сваренные
- всмятку или в мешочек яйца , особенно ли- ам из группы риска (следует иметь в виду, что жизнеспособные сальмонеллы могут со- храниться даже в сваренных вкрутую яйцах).
- При уходе за госпитализированными боль-
- ными сальмонеллезом надо соблюдать
- правила предосторожности, принятые при
- кишечных инфекциях: кал и мочу убирать
- только в халате и перчатках, после любого
- контакта с больным тщательно мыть руки.
- Причиной эпидемических вспышек
- сальмонеллеза нередко бывают но-
- сители из числа работников предприятий об-
- щественного питания. Как правило, для их вы-
- явления прилагается масса усилий, и до прек-
- ращения носительства таких лиц отстраняют
- от работы. В то же время отрицательный ре-
- зультат трех последовательных посевов кала
- свидетельствует о прекращении носительства
- всего лишь с вероятностью 95%. Гораздо важ-
- нее добиться от работников предприятий об-
- щественного питания соблюдения личной ги-
- гиены и гигиены труда.
- Носительство нередко бывает
- перемежающимся, одна и та
- же проба кала может быть обсеменена
- возбудителем неоднородно. В то же вре-
- мя даже небольшое количество сальмо-
- нелл, попавшее в пищевой продукт из-за
- несоблюдения санитарных правил приго-
- товления пищи, может стать причиной
- эпидемической вспышки. Отстранение но-
- сителя от работы оправдано только при
- угрозе больничной вспышки сальмонелле-
- за, а также если носитель отказывается
- соблюдать правила личной гигиены.
- Разработка вакцин против
- сальмонеллеза представляет
- большие трудности из-за обилия серотипов
- сальмонелл. Несколько улучшило положение
- создание вакцин для животных на основе мутантных штаммов Salmonella typhimurium (G30D и aroA). Этивакцины в конечном счете могут быть пригодными и для людей. Наибо- лее полезны были бы вакцины против Salmo-
- nella choleraesuis , Salmonella typhimurium и
- Salmonella enteritidis . Salmonella dublin и Sal- monella virchow хотя и вирулентны, но редко служат возбудителями инфекции у людей.
- Брюшной тиф.
- Этиология
- Брюшной тиф - острое инфекционное заболе вание, обусловленное бактерией из рода сальмонелл (Salmonella ty-
- phi) Возбудитель может сохраняться в почве
- и воде до 1-5 месяцев. Погибает при нагрева-нии и действии обычных дезинфицирующих средств.
- Эпидемиология
-
- Единственный источник распрос-
- транения инфекции – больной человек и бак- терионоситель. Палочки брюшного тифа пе- реносятся непосредственно грязными руками, мухами, сточными водами. Опасны вспышки, связанные с употреблением инфицированных
- инфицированных пищевых продуктов (моло-
- ко, холодные мясные блюда и др.).
- Патогенез
- Попав в организм, возбудитель
- внедряется в лимфатические образования
- (пейеровы бляшки) тонкого кишечника, где
- в течение 7—10 дней от начала болезни об-
- разуются глубокие язвы. По лимфатическим
- путям бактерии попадают в ток крови и цир-
- кулируют там с самого начала болезни и на
- протяжении всего лихорадочного периода.
- Часть бактерий погибает в крови,
- высвобождая при этом бактериальный яд (токсин), вызывающий болезненные наруше- ния в организме. Значительная часть бакте-
- рий проникает в различные ткани и органы — печень, селезёнку, костный мозг, вызывая в них характерные для Брюшной тиф измене- ния.
- Клиническая картина.
-
- Инкубационный период
- продолжается от 3 до 25 дней, чаще
- 10—14 дней. Болезнь начинается обыч-
- но постепенно, хотя нередко отмечает-
- ся острое начало. При постепенном раз-
- витии медленно повышается температу-
- ра тела, которая к 4 —7-му дню достига-
- ет высоких цифр, появляются слабость,
- недомогание, головная боль, бессонница,
- снижается аппетит.
- Температура держится на
- высоких цифрах 2 — 3 нед;
- снижение ее происходит медленно, с
- большими колебаниями между утрен-
- ней и вечерней температурой. Уже с
- первых дней болезни отмечаются блед-
- ность и сухость кожи. На 8-9-й день бо-
- лезни на коже груди и живота часто по-
- является розеолезная сыпь — красные
- пятнышки диаметром до 2 — 3 мм, ис-
- чезающие при надавливании.
- Сыпь обычно необильная, держит-
- ся 3 - 5 дней, при тяжелом течении может быть геморрагической. Появление но- вых элементов сыпи возможно в течение всего лихорадочного периода и даже при нормальной температуре тела. Язык утолщен, с отпечатками зубов, обложен белым налетом, края и кончик чистые. Вследствие пареза кишечника живот вздут, в правой подвздошной области отмечается урчание, имеется склонность к запорам.
- К концу 1-й недели болезни обыч-
- но прощупываются увеличенные селезенка и печень. С первых дней болезни может быть кашель, в легких прослушивают- ся сухие, а иногда влажные хрипы. В разгар болезни частота пульса отстает от темпера- туры:отмечается относительная брадикардия (например, при t 39 — 40 °С пульс 80- 90 уда- ров в 1 мин). Иногда выявляется дикротия пульса (двухволновый пульс). Тоны сердца глухие, АД снижено. В разгар болезни все симптомы нарастают, больные заторможены, возможен бред.
- С падением температуры общее
- состояние больного обычно улуч-
- шается. Иногда на фоне начинающегося
- выздоровления (снижение температуры,
- уменьшение головной боли, улучшение
- аппетита и сна) вновь повышается темпе-
- ратура, ухудшается самочувствие, усили-
- вается головная боль, мучает бессонница,
- появляются розеолы. Это обострение бо-
- лезни, которое необходимо отличать от ее
- рецидивов.
- Рецидивы, характеризующиеся
- повторением всех симптомов
- брюшного тифа, возникают после
- нескольких дней или недель, на протяжении
- которых сохраняется нормальная темпе-
- ратура. Они протекают обычно легче и ко-
- роче. Признаками возможного рецидива
- могут служить субфебрильная температу-
- ра, тахикардия, отсутствие эозинофилов в
- крови (анэозинофилия), увеличенная селе-
- зенка. Рецидивы наступают чаще при нару-
- шении режима, психической травме, погреш-
- ностях в диете, ранней отмене антибиотиков.
- Осложнения
- Наиболее грозными ослож-
- нениями являются кишечное
- кровотечение и перфорация кишки, кото-
- рые наблюдаются обычно на 2 —3-й неде- ли болезни. При кровотечении больной бледнеет, черты лица заостряются, падает АД, возникает тахикардия, фекалии приоб- ретают дегтеобразный вид (мелена). При прободении стенки кишки больные жалуют- ся на боли в правой подвздошной области.
- Довольно быстро появляются
- локальное напряжение мышц
- живота, затем симптом раздражения брю-
- шины, нарастают признаки интоксикации,
- свидетельствующие о развивающемся пе-
- ритоните. Могут также наблюдаться такие
- осложнения, как пневмония, пролежни, па-
- ротит, тромбофлебит, отит, цистит,
- холецистит, миокардит, менингит и др.
- Диагностика
-
- Диагноз устанавливают на основа-
- нии клинической картины болезни,
- данных эпидемиологического анамнеза (кон-
- такт с больными или бактерионосителями,
- употребление необеззараженной воды) и ре-
- зультатов лабораторных исследований. В
- крови наблюдаются лейкопения с палочко-
- ядерным сдвигом, нейтропения, относитель-
- ный лимфоцитоз, анэозинофилия.
- Самым ранним и наиболее
- точным подтверждением ди-
- агноза является выделение возбудителей
- из крови (гемокультура). Для этого из локте-
- вой вены берут 5—10 мл крови и высевают ее на 50—100 мл желчного бульона или дру- гой среды, содержащей желчь, и отправляют в лабораторию. Ответ получают через 4 - 5 дней. Обязательно проводят бактериологи-
- ческие исследования кала и мочи, а у рекон- валесцентов дуоденального содержимого.
- Лечение.
- Режим.
- Госпитализация обязательна. Од-
- ним из основных условий выздо-
- ровления больного является хороший уход.
- В течение первых 6 — 7 дней после установ-
- ления нормальной температуры больной дол-
- жен соблюдать строгий постельный режим,
- затем ему разрешают сидеть в постели и
- только с 10 —12-го дня — ходить.
- Диета.
- Назначают строгую диету.
- Больной получает легкоус-
- вояемую, насыщенную витаминами, высоко- калорийную пищу (бульон, мясные фрикадельки, творог, кефир, жидкие каши, кроме пшенной, соки, печеные яблоки и т. д.).
- Этиотропная терапия
- Медикаментозное лечение вклю-
- чает антибактериальные препараты:
- ампициллин, бисептол и др. с учетом чувст-
- вительности брюшнотифозной палочки. Для
- предотвращения рецидивов и бактерионоси-
- тельства в комплексе с антибиотиками можно
- проводить вакцинотерапию.
- Патогенетическая терапия
-
- С целью дезинтоксикации внут-
- ривенно вводят различные жид-
- кости: полиионные растворы, гемодез, рео-
- полиглюкин и др. По показаниям применяют
- сердечно-сосудистые и снотворные средства,
- целесообразно использование рутина, аскор-
- биновой кислоты, а также витаминов группы
- В.
- Выписывают из стационара лиц,
- перенесших брюшной тиф, после
- полного клинического выздоровления, но не
- ранее 23-го дня с момента установления
- нормальной температуры (после лечения
- антибиотиками).
- Прогноз при неосложненном брюшном тифе
- благоприятный. В случае развития осложне-
- ний, особенно при перфорации кишки и воз-
- никновении перитонита, прогноз может быть
- неблагоприятным.
- ПАРАТИФЫ
Достарыңызбен бөлісу: |
