паралитического, гастроинтестинально- го и общетоксического. - У подавляющего большинства
- ботулизм начинается остро с
- гастроинтестинального синдрома -тошноты,
- рвоты, иногда болей в животе, жидкого сту-
- ла без патологических примесей, что про-
- должается от нескольких часов до одних
- суток. Затем развиваются чувство распира-
- ния в желудке, метеоризм, запоры, свиде-
- тельствующие о начинающемся парезе же-
- лудочно-кишечного тракта.
- Неврологические симптомы боту-
- лизма появляются или одновременно с
- гастроинтестинальными, или после их исчезно-
- вения к концу первых- началу вторых суток. В
- случаях более тяжелого течения ботулизма
- гастроинтестинальная симптоматика может от-
- сутствовать, и ботулизм дебютирует невроло-
- гическим симптомо комплексом. К ранним
- признакам ботулизма относится расстройство
- зрения. Больные жалуются на«туман»,«сетку»
- перед глазами, двоение предметов, затрудне-
- ние чтения, связанные с параличом аккомода-
- ции.
- При осмотре обнаруживают
- расширение зрачков, вялую
- реакцию на свет, недостаточность глазодвига-
- тельных мышц, птоз, нистагм; характерна сим- метричность поражений. Одновременно возни- кают жажда, сухость слизистых оболочек вследствие нарушения саливации, а также расстройство глотания, изменяется тембр го-
- лоса. При этом больных беспокоит ощущение инородного тела в глотке, поперхивание,
- обусловленное поражением мышц гортани и глотки.
- Иногда у таких пациентов оши-
- бочно диагностируют ангину. Нев-
- рологическая симптоматика сохраняется в
- течение нескольких дней и сопровождает-
- ся общетоксическим синдромом -головной
- болью, головокружением, бессонницей,сла-
- бостью, быстрой утомляемостью. Однако
- лихорадка, как правило, отсутствует, и лишь
- у некоторых больных отмечается субфеб-
- рильная температура тела.
- Грозным признаком, свидетельст-
- вующим о неблагоприятном течении
- болезни, является нарушение дыхания! Боль-
- ные ощущают нехватку воздуха, тяжесть в
- груди, иногда боли в грудной клетке, дыхание
- становится поверхностным, исчезает кашле-
- вой рефлекс- развивается парез дыхательной
- мускулатуры, что выражается в отсутствии
- диафрагм ального дыхания, ограничении под-
- вижности межреберных мышц.
- Дыхательная недостаточность
- вследствие пареза дыхательных
- мышц усугубляется воспалительными ин-
- фильтратами в легких. Причиной смерти
- больных при ботулизме является острая
- дыхательная недостаточность.
- Летальность при ботулизме высока и может
- достигать 30—40 %. При отсутствии возмож-
- ности проводить искусственную вентиляцию
- легких погибает 65 % заболевших.
- Диагностика
- Диагноз устанавливают на осно-
- вании данных анамнеза, клини-
- ческих и лабораторных исследований. При
- этом особое значениеимеет раннее распоз-
- навание заболевания на основании наличия
- типичных клинических признаков:
- острое начало с симптомами общей интоксика-
- ции, отсутствие, как правило, лихорадочной
- реакции, слабо выраженный диарейный синд-
- ром, либо его отсутствие.
- В дальнейшем запоры, тошнота,
- крайне редко - рвота; офтальмоплегический синдром; назофарингоглоссоневрологический
- синдром (дисфагический); фоноларингонев-
- рологический синдром; дыхательные рас- стройства; слабость скелетных мышц; гемоди- намические расстройства; бледность кожных покровов.
- Важную роль в диагностике
- ботулизма играет эпидемиоло-
- гический анамнез: групповые заболевания
- у людей, употреблявших в пищу один и тот
- же продукт(консервы, вяленая рыба, коп-
- чености, соки домашнего приготовления,
- консервированные овощи, грибы и мясо).
- Лабораторная диагностика
- для исследования берут:
- кровь, рвотные массы и промывные воды
- желудка, испражнения, а также остатки
- пищевых продуктов. Наличие ботулоток-
- сина в исследуемом материале определя-
- ют с помощью биологического метода.
- Выделение же возбудителя из исследуе-
- мого материала имеет значение лишь для
- ретроспективной диагностики заболевания.
- Дифференциальный диагноз
- проводят с пищевыми токсико-
- инфекциями и пищевыми интоксикациями
- другой этиологии (стафилококковой), от-
- равлениями ядовитыми грибами (мухомор,
- бледная поганка и др.), метиловым спир-
- том, атропином, белладонной, а также с
- полиомиелитом, бешенством, стволовым
- энцефалитом.
- Лечение
- Терапия при ботулизме во всех случаях
- должна быть неотложной,а наблюдение
- за пациентом постоянным, обеспечиваю-
- щим профилактику осложнений и готов-
- ность к немедленной дыхательной реани-
- мации. Всем больным, независимо от сро-
- ков заболевания, показано промывание
- желудка.
- Его проводят вначале кипяченой
- водой, чтобы получить материал
- для лабораторного исследования, а затем
- 2-5% раствором натрия гидрокарбоната с
- целью одновременной нейтрализации ток-
- сина. Для выведения из кишечника еще не-
- всосавшегося токсина показаны высокие
- очистительные клизмы с 5% раствором нат-
- рия гидрокарбоната после отбора проб для
- лабораторных исследований. Главным и обя-
- зательным компонентом неотложной терапии
- является введение антитоксических противо-
- ботулинических сывороток.
- Для специфической антитоксичес-
- кой терапии используют гетероло-
- гические (лошадиные) антитоксические
- моновалентные сыворотки, одна лечеб-
- ная доза которых составляет по 10 тыс.
- МЕ антитоксинов типов А, С и Е; 5 тыс.
- МЕ - типа В и 3 тыс. МЕ - типа F. До оп-
- ределения типа токсина вводят полива-
- лентную антитоксическую сыворотку с
- типами А, В, Е.
- Положительный эффект дает
- применение секст-анатоксинов,
- в состав которых входят ботулистичес-
- кие анатоксины типов А, В, Е и антиток-
- сическая сыворотка, а также нативная
- гомологическая плазма.
- С целью неспецифической дезин-
- токсикации назначают внутрь эн-
- теросорбенты (полипефан, энтеродез и т.д.),
- для улучшения синаптической проводимости
- применяют ацетилхолинестеразные препара-
- ты (прозерин, гуанидин гидрохлорид и т.д.).
- Всем больным для подавления жизне-
- деятельности возбудителя ботулизма
- в желудочно-кишечном тракте и возможного
- образования токсина назначается антибакте-
- риальная терапия.
- Профилактика и противоэпиде-
- мические мероприяти
- Профилактика ботулизма основана
- на разработке и строгом соблюдении
- санитарно-гигиенических норм и правил
- получения и обработки сырья, консерви-
- рования, хранения и потребления заго-
- тавливаемых пищевых продуктов. Для
- чрезвычайных условий разработаны поли-
- анатоксины (в ассоциации со столбнячным
- и гангренозными анатоксинами).
- В случае появления больных
- ботулизмом проводится тща-
- тельное санитарно-эпидемиологическое
- расследование, главными задачами ко-
- торого являются выявление и изъятие тех
- консервированных продуктов, которые
- послужили причиной заболевания, уста-
- новление круга их потребителей. При этом
- широко используются лабораторные иссле-
- дования крови, промывных вод, заподоз-
- ренных консервированных продуктов,
- испражнений больных.
- При возникновении вспышки
- ботулизма, связанной с промыш-
- ленным консервированием, партия боту-
- линогенных консервов снимается с реали-
- зации в торговой сети, а населению пред-
- лагается вернуть их или уничтожить. Выяв-
- ляются причины, которые привели к нару-
- шению технологии изготовления консерви-
- рованного продукта.
- При возникновении вспышки,
- вызванной употреблением про-
- дукции домашнего консервирования, пос-
- ледняя подлежит изъятию и немедленному
- уничтожению. Выявленные потребители
- проходят медицинское наблюдение, им пре-
- вентивно вводится противобулиническая
- сыворотка. В профилактике ботулизма существенное
- значение имеет санитарное просвещение
- населения.
- Вирусные кишечные
- инфекции
- Кишечные инфекции, вызываемые вирусами,
- представляют собой группуразнообразных ост-
- рых инфекционныхзаболеваний, которые объе-
- диняются признаками общей интоксикации и
- преимущественным поражением желудка и тон-
- кого кишечника (по отдельности илив сочета-
- нии), т. е. наиболее часто проявляются гастро-
- энтеритом или энтеритом. Имеют место пора-
- жение и других органови систем организма.
- Этиологические агенты
- вирусных диарей
| | | | - Частота обнаружения при ОКИ у детей (%)
| | | | - Аденовирусы группы F типов 40,41
| | | | | | | | | | - Ротавирусы группы A Ротавирусы группы C
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | - Энтеровирусы (ЕСНО, Коксаки A)
| | | | | | | | | | | - Частота обнаружения при ОКИ у детей (%)
| - Чаще всего желудочно-кишечный
- тракт поражается при ротавирусной
- инфекции, на следующем месте по частоте —
- 2 типа кишечных аденовирусов. Реже желу-
- дочно-кишечные нарушения могут быть вы-
- званы энтеровирусами и реовирусами. Раз-
- множение ротавирусов происходит в верх-
- нем отделе тонкого кишечника. Реовирусы
- во многом похожи по строению на ротавиру-
- сы. Размножаются реовирусы в слизистой обо-
- лочке тонкого кишечника и верхних дыха-
- тельных путей, поэтому эти отделы организма
- поражаются в первую очередь.
- Аденовирусы поражают преимущест-
- венно респираторный тракт, а понос
- вызывают только два вида аденовирусов.
- Кроме верхних дыхательных путей аденови-
- русы поражают и тонкий кишечник. Среди энтеровирусов, способных вызвать
- диарею, заслуживают внимание вирусы
- Коксаки. Все вызывающие диарею вирусы
- устойчивы во внешней среде. Энтеровирусы
- способны хорошо сохраняться в воде. Все
- вирусы хорошо переносят низкие темпера-
- туры, даже замораживание.
- Чаще всех кишечными вирусами пора-
- жаются дети, но болеют и взрослые. Источником заражения ротавирусной инфек-
- цией является больной человек или вирусоно-
- ситель. Большая часть вирусов больной выде-
- ляет со стулом. Основным путем заражения
- является фекально-оральный путь, когда ин-
- фицирование происходит с пищей, через гряз-
- ные руки. Другой путь заражения - воздушно-
- капельный. Максимальный подъем заболевае-
- мости приходится на осенне-зимний период.
- Основное отличие реовирусной
- инфекции заключается в том,
- что заразиться можно не только от чело-
- века, но и от животных. Этой инфекцией
- заражаются обычно от вирусоносителей,
- так как чаще всего заболевание протекает
- бессимптомно. Воздушно-капельный путь
- является основным при распространении
- инфекции. Но возбудитель способен пере-
- даваться через воду, пищу и контактно-
- бытовым путем.
- Самую большую опасность при
- заражении энтеровирусной инфекцией
- представляет вирусоноситель.Фекально-
- оральный путь заражения является основ-
- ным,хотя немаловажное значение имеет и
- воздушно-капельный. Возможносочетание
- этих механизмов заражения.
-
- Клиника.
-
- Период инкубации при ротавирусной
- инфекции колеблется от 15 ч до 3—5
- суток, но не превышает 7 суток. В редких
- случаях он может удлиняться до 9 дней. Подавляющее большинство больных забо-
- левает ротавирусной инфекцией в течение
- первых суток. У половины больных забо-
- левание протекает в легкой форме. Гастро-
- энтерит является основным проявлением
- ротавирусной инфекции. Кроме частого
- жидкого стула, у больных появляется рвота.
- Но рвота бывает не всегда. Рвота не отличается особой частотой и
- продолжается в среднем около суток.
- После прекращения рвоты стул становится
- пенистым, водянистым и приобретает жел-
- товато-зеленоватый цвет. Стул не бывает
- более 10—15 раз в сутки. Продолжитель-
- ность поноса составляет от 3 до 5 дней.
- У больных могут отмечаться боли в животе.
- Интенсивность боли умеренная, она ощуща-
- ется в верхней части живота или во всей
- брюшной полости. Боль ощущается не всег-
- да, обычно отмечается дискомфорт в животе.
- Признаки интоксикации выражены
- умеренно. Повышение температуры
- отмечается не у всех. Если появляется ли-
- хорадка, то температура не превышает 38 °С.
- Продолжительность лихорадочного периода
- составляет 1—3 дня. Наиболее частым приз-
- наком является интоксикация, которая про-
- является слабостью, нарушением аппетита.
- Возможен кратковременный обморок.
- Явления интоксикации исчезают
- раньше, до нормализации стула.
- У каждого второго больного отмечается
- фарингит, в виде гиперемии задней стенки
- глотки, редкого кашля. Поражения верхних
- дыхательных путей чаще бывают при рео-
- вирусной инфекции.
- Для аденовирусной инфекции
- характерна более продолжитель-
- ная интоксикация и лихорадка. У многих
- больных температура повышается свыше
- 38 °С и лихорадочная реакция составляет
- от 5 до 7 дней. Поражение желудочно-
- кишечного тракта проявляется признака-
- ми гастроэнтерита или энтерита. Стул ста-
- новится жидким, водянистым, кратность
- его — 5—7 раз в сутки.
- Кроме поноса, в некоторых случаях
- отмечается рвота в течение первых
- 1_2 дней. Типичным симптомом аденовирус-
- нойинфекции считается увеличение лимфа-
- тическихузлов. Иногда увеличивается печень
- и селезенка(гепатоспленомегалия), часто раз-
- вивается конъюнктивит.
- Разновидность энтеровирусной
- инфекции, при которой преиму-
- щественно поражается желудочно-кишечный
- тракт, в большинстве случаев отличается
- легким течением. Интоксикация, как при
- всех вирусных диареях, сочетается с пора-
- жением желудочно-кишечного тракта в виде
- умеренного энтерита, что проявляется жид-
- ким, водянистым стулом до 5—7 раз в сутки.
- Но при этой инфекции в патоло-
- гический процесс вовлекаются и
- другие органы и системы организма: у боль-
- ных появляется сыпь, преимущественно на
- конечностях, поражаются верхние отделы
- респираторного тракта, характерна ангина,
- при которой в зеве появляются прозрачные
- пузырьки (везикулы), и у всех увеличивает-
- ся печень и селезенка.
-
- ЛЕЧЕНИЕ
- Основу лечения вирусных кишечных
- инфекций составляют: инактивация токсинов
- (энтеросорбенты); дезинтоксикация и регид-
- ратация (оральные регидратационные соли);
- восстановление биоценоза (эубиотики и про-
- биотики). Благодаря регидратационной тера- пии нормализуется водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Она проводится с помощью оральных регидратационных солей в
- два этапа: постепенная ликвидация обезвожи-
- вания и коррекция потерь жидкости.
- Важное место в терапии отво-
- дится энтеросорбентам. Они
- разнообразны: угольные, лигниновые,
- природные (основа - травы, глины и др.)
- Представляя собой мельчайшие части-
- цы с очень большой сорбирующей по-
- верхностью, способные извлекать, фик-
- сировать на себе и выводить из кишеч-
- ника вирусы, микробы и их экзо- и эндо-
- токсины, биологически активные метабо-
- литы, аллергены, энтеросорбенты оказы-
- вают санирующий и детоксикационный
- эффекты.
- Всеобщее признание получили
- препараты эубиотики (продукты
- метаболизма нормальных микроорганизмов),
- способствующие увеличению количества нор-
- мальной микрофлоры кишечника (Хилак фор-
- те,производства компании Ratiopharm, Герма-
- ния) и пробиотики - препараты живых бакте-
- рий нормофлоры. Они нашли широкое приме-
- нение в практике лечения диарейных инфек-
- ций, дисбактериоза и восстановления микро-
- флоры кишечника после антибактериальной
- терапии.
- Существуют антидиарейные
- препараты, оказывающие опиоидное
- действие. К ним относится лоперамид.
- Он понижает тонус и моторику гладкой
- мускулатуры кишечника, тормозит его
- перистальтику и тем самым останавли-
- вает диарею (эффект наступает быстро,
- действие препарата продолжается 4-6
- часов).
- Острые кишечные инфекции
- практически всегда сопровож-
- даются обратимым нарушением функции под-
- желудочной железы. Это результат деятель-
- ности патогенных микроорганизмов и дейст-
- вия их токсинов. В связи с этим патогенети-
- чески обосновано включение в комплексное
- лечение ферментных препаратов. Выбор их
- зависит от характера и особенностей течения
- заболевания.
- МЕНИНГИТЫ
-
- -воспаление мозговых оболочек.
- Этиология, патогенез. Заболевание
- вызывают различные бактерии, вирусы,
- риккетсии, грибы. Воспаляются мягкая
- и арахноидальная оболочки и тесно свя-
- занные с ними сосудистые сплетения же-
- лудочков. Нарушается всасывание и цир-
- куляция цереброспинальной жидкости,
- что приводит к развитию внутричереп-
- ной гипертензии.
- В процесс могут вовлекаться
- вещество головного и спинного
- мозга, корешки, черепные нервы,
- сосуды мозга. Первичные менин-
- гиты протекают как самостоятель-
- ные заболевания, вторичные явля-
- ются осложнением соматических
- болезней.
- Для менингитов характерен
- менингеальный синдром: головная
- боль, рвота, ригидность мышц за-
- тылка, симптомы Кернига и Бруд-
- зинского, общая гиперестезия, вы-
- сокая температура, воспалитель-
- ные изменения цереброспинальной
- жидкости. В зависимости от природы
- болезни и ее стадии выраженность
- отдельных симптомов широко варьи-
- рует.
- Диагноз менингита основывается
- на особенностях клинической картины
- и составе цереброспинальной жидкости,
- а также на данных ее бактериологичес-
- кого и вирусологического исследования.
- Менингизм - раздражение мозговых
- оболочек без проникновения инфекции в
- подпаутинное пространство (состав цереб-
- роспинальной жидкости нормальный), не-
- редко наблюдаемое на высоте общих забо-
- леваний, сопровождающихся интоксикаци-
- ей и высокой температурой. В зависимости
- от состава цереброспинальной жидкости
- менингиты делят на гнойные и серозные.
- Гнойные менингиты характеризуются
- наличием в цереброспинальной жидкости
- нейтрофильногоплеоцитоза, превышающе-
- го 500 клеток в 1куб. мл. Гнойные менинги-
- ты могут быть вызваны различными возбу-
- дителями: менингококками, пневмококками,
- гемофильной палочкой, стрептококками,
- кишечной палочкой и др.
- Серозные менингиты характеризуются
- лимфоцитарным плеоцитозом в пределах
- нескольких сотен клеток в 1 мкл.
- МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
-
- -вызываемые менингококками заболевания,
- протекающие в виде острого назофарингита,
- гнойного менингита и менингококкемии. От-
- носятся к воздушно-капельным антропонозам.
- Широко распространено здоровое носитель-
- ство менингококков.
- Инкубационный период длится
- от 2 до 10 дней (чаще 4-6 дней).
- Острый назофарингит может явиться прод-
- ромапьной стадией гнойного менингита или
- самостоятельной формой менингококковой
- инфекции. Характеризуется субфебрильной
- температурой тела, умеренными симптома-
- ми интоксикации (головная боль, слабость)
- и ринофарингитом.
- Менингококковый сепсис
- (менингококкемия) начинается внезапно
- и протекает бурно. Отмечаются озноб и
- сильная головная боль, температура тела
- быстро повышается до 40 "С и выше. Че-
- рез 5-15 ч от начала болезни появляется
- геморрагическая сыпь. Элементы сыпи мо-
- гут иметь вид звездочек неправильной фор-
- мы, наряду с которыми могут быть и мелкие
- петехии, и крупные кровоизлияния до 2-4 см
- в диаметре.
- Последние нередко сочетаются
- с некрозами участков кожи, кон-
- чиков пальцев. Одновременно с геморра-
- гиями могут возникнуть розеолезные и
- папулезные элементы сыпи. Симптомы
- менингита при этой форме отсутствуют.
- Возможно развитие артритов, пневмоний,
- эндокардита. При сверхостром менинго-
- кокковом сепсисе потрясающий озноб, по-
- вышение температуры тела до 40-41 "С
- через несколько часов сменяются
- появлением обильной геморрагической
- сыпи с некротическими элементами и од-
- новременным падением температуры до
- нормы; снижается АД, появляются тахи-
- кардия, одышка, на коже - большие сине-
- ватые пятна, напоминающие трупные.
- Двигательное возбуждение, судороги сме-
- няются комой. Менингококкемия нередко
- сочетается с менингокожовым менингитом.
- Менингококковый менингит также
- начинается остро. Лишь у отдельных
- больных за 1-5 дней отмечаются симптомы
- назофарингита. Заболевание начинается с
- озноба, повышения температуры тела, воз-
- буждения, двигательного беспокойства, ра-
- но появляются сильнейшая головная боль,
- рвота без предшествующей тошноты, общая
- гиперестезия.
- К концу первых суток болезни
- возникают и нарастают менингеальные
- симптомы (ригидность затылочных мышц,
- симптомы Кернига - Брудзинского). Воз-
- можны бред, затемнение сознания, судо-
- роги, тремор. Сухожильные рефлексы
- оживлены, иногда отмечаются патологи-
- ческие рефлексы (Бабинского, Россолимо).
- У некоторых больных поражаются череп-
- ные нервы (чаще зрительный, слуховой,
- отводящий).
- У половины больных на 2- 5-й
- день болезни появляется обильная
- герпетическая сыпь. В крови – нейтро-
- фильный лейкоцитоз (до 16-25 -10
- (вдевятой степени)л), СОЭ повышена.
- Цереброспинальная жидкость вытекает
- под повышенным давлением; в начале
- болезни она опалесциру-ющая, затем
- становится мутной, гнойной (цитоз до
- 10 Ђ 1000 в 1 мкл).
- Осложнения: инфекционно-токсический
- шок, острая надпочечниковая недостаточ-
- ность, отек и набухание мозга, приводящие
- к вклинению мозга. Дифференцировать не-
- обходимо от других гнойных менингитов.
- Доказательством заболевания служит выде-
- ление менингококка из цереброспинальной
- жидкости или крови.
|
