Мекеме _______________________________________
БАСТАПҚЫ БАҒАЛАУ АКТІСІ
1. Баланың тегі, аты-жөні:
|
|
2. Туған күні:
|
|
3. Анасының тегі, аты-жөні:
|
4. Жасы, әлеуметтік жағдайы:
|
|
5. Әкесінің тегі, аты-жөні:
|
6. Жасы, әлеуметтік жағдайы:
|
|
7. Үйінің мекен-жайы:
|
8. Үлкен балалардың болуы:
|
9. Отбасы кіммен тұрады:
|
10. Дабыл парақшасында көрсетілген қауіп факторлары:
|
|
11. Отбасының нақты жағдайын бағалау:
|
Баланың қажеттіліктерімен байланысты қауіп факторлары:
|
|
Отбасы және айналысының қауіп факторлары:
|
|
Баланы анасымен (отбасында) қалдырудың қауіп факторлары:
|
|
Қорытынды
(фактілерге сүйене отырып, бастапқы диагностика уақытында алынған ақпаратты талдау)
Толтыру күні: ______________
Жұмылдыру тобының әлеуметтік қызметкерінің тегі, аты-жөні _________ (қолы)
Жұмылдыру тобының психологы тегі, аты-жөні ___________ (қолы)
ОТБАСЫНЫҢ ЖАҒДАЙЫН КЕШЕНДІ БАҒАЛА
1. ОТБАСЫ ТУРАЛЫ МӘЛІМЕТТЕР
1. Бағалаудан өтетін баланың тегі, аты-жөні:
Туған күні (күні, айы, жылы):
2. Басқа балалардың болуы (аты, жасы, әлеуметтік қамтылуы):
3. Баланың анасының тегі, аты-жөні:
Жасы (туған күні, айы, жылы):
Білімі:
Кәсібі және жұмыс орны (жұмыссыздықтың себебі):
4. Баланың әкесінің тегі, аты-жөні:
Жасы (туған күні, айы, жылы):
Білімі:
Кәсібі және жұмыс орны (жұмыссыздықтың себебі):
5.Тіркелген мекен-жайы:
6. Тұрақты тұрғылықты жерінің мекен-жайы:
7. Отбасылық жағдайы:
8. Осы сәтте кіммен бірге тұрады:
9. Тұрғын үй-тұрмыстық шарттарды бағалау:
- Иеленетін тұрғын алаңы _______ м2 ______ бөлмеден тұрады және (қабатты, ұсынылатын ыңғайлылықты көрсетіңіз)
- Тұрғын үй жағдайлары (тозған баспана, жөндеуді талап етеді, пәтер оқшауланған немесе коммуналдық және т.б.)
- Материалдық-тұрмыстық баршылық (жиһаз, тұрмыс заттары бар; ең төменгі тұрмыс заттары бар, жиһаз қажет емес, ең қажеттісі жоқ)
- Пәтерлердің санитарлық жағдайы (қанағаттанарлық, қанағаттанарлық емес)
- Балаларды бағу және тәрбиелеу жағдайлары (жеке бөлме, ойыншықтар, киім, тамақ, төсек-жабдық және т.б.)
10. Отбасының табыстары туралы мәліметтер:
- анасы: ________
- әкесі: _________
- басқа да табыс көздері (қандай екенін, оның ішінде алынатын жәрдемақылар): ____________
11. Отбасының тарихы:
- Генограмма
- Отбасының тарихы ( отбасындағы маңызды оқиғалар, өзара қатынастардың ерекшеліктері)
12. Отбасының күшті жақтары:
- Баланың анасының ресурстық әлеуетінің сипаттамасы:
- Жақын туыстарының ресурстарының сипаттамасы:
2. ОТБАСЫ ТУРАЛЫ ҚОСЫМША АҚПАРАТ (ӘЛЕУМЕТТІК ҚЫЗМЕТКЕРІНІҢ СӨЗІНЕН)
1. Бағалаудан өтетін баланың денсаулық жағдайы (дамуында патологияның болуы):
2. Емханаға барудың тұрақтылығы:
3. Ананың балаға қатынасы:
4. Отбасының басқа да мүшелерінің балаға қатысы:
5. Отбасы мүшелерінің денсаулық жағдайы (АИТВ, В, С гепатиті, құрт ауруы, жыныстық аурулар сияқты аурулар бар ма және т.б.)
6. Ананың немесе отбасының басқа да мүшелерінің алкогольді немесе/және есірткіні қолдануы:
3. ОТБАСЫНЫҢ НЕГІЗГІ ПРОБЛЕМАЛАРЫ:
1. Отбасының бастапқы диагностикасы кезінде анықталған қауіп факторлары:
2. Ата-анасының көзқарасы тұрғысынан отбасының проблемалары:
- анасы:
- әкесі:
- басқалар:
3. Мамандар анықтаған отбасының проблемалары (керектісінің астын сызыңыз):
Медициналық:
- баланың ауруы;
-баланың дамуында патологияның болуы;
баланың дәрігерге тұрақты бармауы, педиатр дәрігердің ұсынымдарын орындамау;
баланың күтімі машықтарының болмауы;
баланың анасының (отбасының басқа да мүшелері) денсаулығындағы проблема;
бала анасындағы (отбасының басқа да мүшелері) АИТВ;
баланың анасының химиялық тәуелділігі (алкогольдік, есірткі);
отбасының басқа да мүшелерінің химиялық тәуелділігі (қандай және кімді екенін көрсетіңіз)
Әлеуметтік:
Клиенттің заңды құқықтарын білмеуі немесе/және оларды пайдалана алмауы:
Құқық белгілейтін құжаттардың болмауы:
жеке куәлік (кімде?)
тіркелуі (кімде?)
баланың туу туралы куәлігі
Жеке баспанасының болмауы
Ауыр тұрғын үй-тұрмыстық жағдайлар:
тозған баспана;
баспаның санитарлық-гигиеналық нормаларға сәйкес келмеуі.
Ауыр материалдық жағдай:
ананың жұмыс орнының болмауы (себебін көрсетіңіз);
отбасының басқа да мүшелерінің жұмыс орнының болмауы (себебін көрсетіңіз);
отбасының табысы төмен
Мемлекет кепілдендірген жәрдемақыларды, жеңілдіктерді алудағы қиындықтар:
Бұл үшін әлеуметтік инфрақұрылым нысаналы тобының қолжетімсіздігі:
балабақшаға орналастырудағы қиындық
Үміт үйі
басқа да:
Психологиялық:
балаға қызығушылықтың және оның қамын ойлау ниетінің болмауы;
жүктіліктің мәжбүрлеу немесе сексуалды зорлық салдарынан болуы;
жабырқау эмоционалдық жағдай;
эмоционалдық ерік-жігер ауытқулары (мүддесінің, бастамасының болмауы, проблемаларды өз бетінше шешуге уәждемесінің төмен деңгейі, жалқаулық);
өзін бағалаудың төмендеуі;
мінез-құлықтың бұзылуы (оның ішінде ұрлық, өтірік, үйден кетіп қалу, өзіне қол жұмсау мінез-құлқы);
психикалық ауруының болуы;
жақындарын жоғалту (қайтыс болуы);
туысқандармен, балалармен өзара қарым-қатынастардағы проблемалар (жанжалдар, зорлық-зомбылық);
отбасылық қолдаудың болмауы (өзінің анасымен, баланың әкесімен, жақын туысқандарымен қатынасының бұзылуы);
басқа да ресурстық әлеуметтік байланыстардың болмауы;
баланы дамыту және тәрбиелеу ерекшеліктері туралы түсініктердің болмауы;
ананың психологиялық және әлеуметтік жетілмеуі (кәмелет жасқа толмаған аналар);
басқа да:
Оқиғаның ашылған күні:
Оқиғаның жабылған күні:
Әлеуметтік қызметкердің/оқиға кураторының тегі, аты-жөні (қолы):
Психологтың тегі, аты-жөні (қолы):
Медициналық қызметкердің тегі, аты-жөні (қолы):
Өмірлік қиын жағдайға тап болған баланы(отбасыны) медициналық- әлеуметтік- психологиялық сүйемелдеуге арналған
КЕЛІСІМ-ШАРТ
Мен, ________________________________________________________________________
(Тегі, аты-жөні толық)
Туған жылы _________________________________________________________________,
мекен-жайы бойынша тұратын ___________________________________________________
айырбас картасын/ақпаратты медициналық-әлеуметтік-психологиялық сүйемелдеу үшін жұмылдыру тобының мамандарына беруге өз келісімімді растаймын.
Жұмылдыру тобының, әлеуметтік қызметкердің үйге келуіне келісімімді беремін.
Клиенттің қолы: __________
Күні: _____________________
Жұмылдыру тобы маманының қолы: _____________________
Күні: _________________
Достарыңызбен бөлісу: |