Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 8 
1.
Подагра. Острый артрит I плюсне-фалангового сустава правой 
стопы, первая атака. Экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени. 
Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия, гипертриацилгрицеридемия). 
2. Диагноз «подагра» установлен на основании жалоб больного на сильную 
боль в плюсне-фаланговом суставе I пальца правой стопы, припухлость I 
пальца правой стопы, гиперемию кожи над суставом, повышение 
температуры тела до 37,5°С; данных анамнеза (накануне был в гостях у 
друга, где употреблял мясо и красное вино в большом количестве, боль 
возникла впервые, внезапно, около 6 часов утра и локализовалась 
преимущественно в области I плюсне-фалангового сустава правой стопы); 
данных объективного обследования (при осмотре I плюсне-фалангового 
сустава правой стопы: кожные покровы над I плюсне-фаланговым суставом 
резко гиперемированы, горячие на ощупь, отёк сустава распространяется на 
соседние мягкие ткани, пальпация сустава резко болезненна, движения и 
ходьба практически невозможны. Интенсивность боли по шкале ВАШ - 7 
баллов); стадия подагры на основании анамнеза заболевания (боль возникла 
впервые, внезапно) и на основании данных лабораторного исследования 
(повышение уровня мочевой кислоты). 
Диагноз «экзогенно-конституциональное ожирение (ЭКО)» установлен
на основании показателя ИМТ ( >35,59 кг/м2).
Диагноз «гиперлипидемия» установлен на основании повышения общего 
холестерина, повышения уровня ТГ и снижения уровня ЛПВП. 
3.
Пациенту рекомендовано: рентгенография I плюсне-фаланговых 
суставов обеих стоп - для определения стадии подагры; общий анализ мочи 
+ альбуминурия - для выявления кристаллов уратов, поражения почек; 
пункция I плюсне-фалангового сустава для исследования суставной 
жидкости - выявление кристаллов моноуратов натрия; ревматологические 
пробы: ревматоидный фактор, АЦЦП - для исключения ревматоидного 
артрита; биохимические показатели: аминотрансферазы, креатинин крови - 
с целью персонификации фармакотерапии и уточнения коморбидного 
статуса пациента. 
4.
Оптимальное 
лечение 
подагры 
требует 
комбинации 
нефармакологических и фармакологических подходов и должно 
учитывать: а) специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, 
количество предшествующих атак, рентгенография); б) стадию болезни 
(асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, 
межприступный период, хроническая тофусная подагра); в) общие 
факторы риска (возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты). 

Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при 
ожирении, диета, уменьшение приёма алкоголя, особенно пива) - ключевой 
аспект лечения. Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами 
продуктов животного происхождения 
и
снижение массы тела способствует снижению сывороточного уровня 
мочевой кислоты, а алкоголь, особенно пиво, является независимым 
фактором риска для подагры. Лечение острого приступа подагрического 
артрита. НПВП и Колхицин могут быть эффективны в терапии острого 
приступа артрита и являются первой линией терапии. Высокие дозы 
Колхицина приводят к побочным эффектам, а низкие дозы (например, 0,5 
мг 3 раза в день) могут быть достаточны у ряда пациентов. Удаление 
синовиальной жидкости и 
введение 
внутрисуставно длительно 
действующих глюкокортикоидов может быть эффективным и безопасным 
лечением острого приступа артрита. Антигиперурикемическая терапия 
показана 
больным 
с 
острыми 
атаками. 
Проведение 
антигиперурикемической терапии показано при неэффективности 
нефармакологических методов лечения. Решение о подобной терапии 
должно быть принято индивидуально, учитывая баланс между пользой 
и
потенциальными рисками, и согласовано с больным. Целью 
антигиперурикемической терапии является предупреждение образование и 
растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия, это достигается 
поддержанием уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки 
уратами (<360 мкмоль/л), так как предотвращение образования и 
растворение уже имеющихся кристаллов моноурата натрия возможно при 
достижении указанного сывороточного уровня мочевой кислоты. 
Профилактика 
суставных 
атак 
в 
течение 
первых 
месяцев 
антигиперурикемической терапии может достигаться Колхицином (0,5-1,0 
грамм в день) и/или НПВП (с гастропротекцией при показании). И 
Колхицин и НПВП имеют потенциально серьёзные побочные эффекты, и 
их назначение предопределяет необходимость соотнести потенциальные 
пользу и вред. При наличии противопоказаний и/или неэффективности 
НПВП и Колхицина для профилактики приступов артрита в первые месяцы 
антигиперурикемической терапии возможно назначение ингибиторов 
Интерлейкина-1. Данному пациенту назначена следующая терапия - 
немедикаментозная: питание при подагре предусматривает снижение 
общего калоража. Необходимо уменьшить поступление в организм 
экзогенных пуринов и животных жиров. Жиры снижают экскрецию 
мочевой кислоты почками. 
Крайне осторожно следует подходить к употреблению любых 
алкогольных напитков, включая пиво и красное вино. 

Исключают из пищевого рациона: печёнку, почки, жирные сорта 
мяса, мясные бульоны, копчёности, горох, бобы, чечевицу, шпинат, 
цветную капусту, шпроты, сельдь. Следует ограничить потребление мяса 
до 2-3 раз в неделю, при этом лучше употреблять его 
в
отварном виде. Медикаментозная терапия: Колхицин 0,0005 г по 2 
таблетки каждые 2 часа, затем на 2 и 3 дни 2 таблетки; 4 день - 1 таблетка 
вечером; следующие дни - 1 таблетка вечером с ужином до купирования 
атаки. НПВП (ингибиторы ЦОГ-2 (Нимесулид 100 мг по 1 таблетке 2 раза в 
день после еды), после купирования острой подагрической атаки - 
Аллопуринол 300 мг 1 таблетка 1 раз в сутки принимать до нормализации 
уровня мочевой кислоты сыворотки крови. 
5.
Пациенту 
необходимо 
продолжить 
немедикаментозную 
терапию: соблюдение рационального питания. Медикаментозная терапия: 
Колхицин, НПВП - отменить, так как 
острая подагрическая атака была купирована. Вопрос о назначении 
антигиперурикемических препаратов решить после контроля уровня 
мочевой кислоты сыворотки крови. 

жүктеу/скачать 3,9 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: