История болезни Больная
жүктеу/скачать 173,5 Kb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Anamnesis vitae
- Status praesens communis
Эпидемический анамнезЖивет в частном доме, вдвоем с мужем, туалет надворный, вода в доме. Санитарно-гигиенические мероприятия соблюдает. В течение последней недели были перебои в водоснабжении, носили воду из уличной колонки. Пила некипяченую воду. Домашние животные есть (собака). Питается дома, 20 октября 2003 г. ужинала в гостях обильно, пищи много, принимала спиртное. Не работает, домохозяйка. Больных с подобным заболеванием в окружении и семье не отмечает. В детстве прививалась в соответствии с календарем. Подобного заболевания в анамнезе не было.Anamnesis vitaeРодилась в 1978 году в г. Барнаул Алтайского края. Воспалительными заболеваниями в детстве болела часто. Детскими инфекциями (краснуха, паротит, ветряная оспа) болела в детстве. В школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончили 11 классов средней школы. Имеет среднее специальное образование: секретарь. В 1993 г. – черепно-мозговая травма, в 1997 году перенесла острый аппендицит и аппедэктомию, в 1998 г. диагностическая лапароскопия по поводу подозрения на внематочною беременность. Не страдает какими-либо хроническими заболеваниями. Беременностей и родов не было, туберкулез, вирусный гепатит А отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Status praesens communisОбщее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая. Кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки без особенностей. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Сила и тонус мышц сохранены, деформаций в области суставов нет, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Деформаций и искривлений позвоночника не выявлено ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ ЧДД 17/минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Отставания в дыхании половин грудной клетки нет. При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, резистентность не повышена. При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука на симметричных участках нет. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких в пределах нормы. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание во всех точках. Хрипов не слышно. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Пульс 100 ударов/минуту, без особенностей. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии нормальный, не разлитой, мягкий, нормальных размеров. Границы относительной тупости сердца: Правая - в 4ом межреберье на 1,5 см от правого края грудины Левая - в 5ом межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии Верхняя - в 3ем межреберье слева у окологрудинной линии Ширина сосудистого пучка в пределах нормы. Ритм правильный, тоны сердца ясные. Артериальное давление 110/80 мм рт. ст. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Ротовая полость: слизистая рта влажная, чистая; язык влажный, с белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений.. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации болезненный, особенно в околопупочной области. Живот мягкий. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, резко болезненна, спазмирована, в виде тяжа. Ободочная кишка безболезненна. Слепая кишка безболезненна. Селезенка не увеличена, безболезненна. Размеры печени по Курлову: 8 см * 9 см * 10 см. Нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, острый, плотноэластической консистенции, безболезненный, гладкий. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При аускультации шум перистальтики кишечника. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Моча, со слов больной, светлого цвета. НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Вторичные половые признаки - по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет. . жүктеу/скачать 173,5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|