Издательский дом «Питер»
Причины развития белковоэнергетической недостаточности
жүктеу/скачать 9,56 Mb. Pdf көрінісі
|
Диетология, 2012 (2)
- Бұл бет үшін навигация:
- Причины анорексии у больных ХПН
| Причины развития белковоэнергетической недостаточности
у больных ХПН Ограничение белка и других нутриентов в рационе Повышение катаболизма белка вследствие уремической интоксикации Анорексия, тошнота и рвота (вследствие уремической интоксикации) Резистентность к анаболическим гормонам (инсулин, соматостатин) Повышение уровня катаболических гормонов (глюкагон, паратгормон) Повреждение энергетического метаболизма в клетках и отрицательный энергетический баланс Потеря метаболической активности почек Протеинурия Частые кровотечения Потери аминокислот и витаминов в ходе процедуры диализа (ГД, ПД) Катаболическое действие процедуры ГД Потери белка в диализат (ПД) Гастропатии (при диабете) и снижении абсорбционной функции кишечника Низкая физическая активность Острые интеркурентные заболевания, в том числе перитониты при ПД Диетические ограничения П р и м е ч а н и е : ГД — гемодиализ, ПД — перитонеальный диализ. Особого внимания заслуживает возникновение у пациентов с ХПН ано рексии (табл. 31.2), негативно влияющей на нутриционное состояние больных. Она может быть связана непосредственно с уремией, интоксикацией при вто ричных инфекционных осложнениях, диетическими ограничениями, гастро парезом у диабетических больных, назначением медикаментозных препара тов, психологическими и социальноэкономическими факторами, депрессией. Аноректическое действие может оказывать и процедура диализа. 649 650 Ãëàâà 31 Таблица 31.2 Причины анорексии у больных ХПН Неадекватная диета Гастропатия (при диабете) Инфекционные осложнения Влияние медикаментозных препаратов Психологические и социально-экономические факторы (в том числе депрессия) Влияние процедуры ГД: тошнота, рвота, сердечно-сосудистые нарушения Влияние процедуры ПД: абдоминальный дискомфорт, абсорбция глюкозы из диализата, рецидивирующие перитониты Примечание: ГД — гемодиализ, ПД — перитонеальный диализ. Останавливаясь на проблемах потребления белка и белковоэнергетичес кой недостаточности больных с ХПН, необходимо указать широко рекомендуе мые показатели PNA (protein equivalent of total nitrogen appearance — белковый эквивалент выведения азота) и PCR (protein catabolic rate — скорость катаболиз ма белка). Что представляют собой эти показатели? Поступление азота происхо дит почти исключительно (95%) в форме белков. У здоровых лиц, больных с ХПН и диализных пациентов в состоянии азотистого баланса, не имеющих прямых потерь белка (с мочой, диализатом или через кишечник), общая суточная экскреция азота с мочой, диализатом, фекалиями, дыханием и че рез кожу происходит в форме низкомолекулярных азотистых метаболитов (таких как мочевина, креатинин, ураты, аминокислоты, аммоний и пепти ды). Следовательно, у человека в стабильном клиническом состоянии общая экскреция азота, умноженная на 6,25 (1 г азота содержится приблизи тельно в 6,25 г белка) была бы хорошей оценкой потребления белков. Эта ве личина и была названа скоростью катаболизма белков (protein catabolic rate, PCR). Однако вышеуказанное соотношение в ряде случаев не будет справедли вым. Например, у больных в катаболическом статусе, когда клеточная масса может вносить свой вклад в экскретируемый азот или пациентов в состоянии анаболизма, когда идет обратный процесс, при непостоянстве средневремен ных концентрациях мочевины или креатинина крови. Разработана формула, известная как формула Borah, для расчета PCR не посредственно по выведению азота мочевины: PCR (г/сут) = 3,0331G Ur + 0,29431V, где G Ur представляет чистую продукцию или выведение азота мочевины в жидкости организма (любое возрастание концентрации азота в жидкости тела, умноженное на общий объем воды в организме) и все измеримые «выведения» в г/сут; V — объем распределения мочевины в литрах. 650 Ëå÷åáíîå ïèòàíèå ïðè áîëåçíÿõ ïî÷åê è ìî÷åâûõ ïóòåé 651 Более точную оценку суточного потребления белка у больных с существен- ными потерями белков в мочу или диализат (>0.1 г/кг) представляет PNA. Для получения истинного PNA к PCR должны быть прибавлены прямые белковые потери: PNA = PCR + потеря белка. Обычно используются показатели (nPNA), нормализованные по стандар- тной или по безжировой, безотечной массе тела. Величина nPNA является нут- риционным показателем, определяющим время начала диализной терапии и ее дальнейшую адекватность. Согласно данному критерию диализ следует начи- нать при падении nPNA ниже 0,8 г/кг/сут и поддерживать на уровне не менее 0,9 г/кг/сут. Ïðèíöèïû äèåòîòåðàïèè ïðè õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè жүктеу/скачать 9,56 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|