Издательский дом «Питер»
Основные катаболические эффекты процедуры диализа
жүктеу/скачать 9,56 Mb. Pdf көрінісі
|
Диетология, 2012 (2)
| Основные катаболические эффекты процедуры диализа
(по В. Lindholm, 1994) Показатели Перитонеальный диализ Гемодиализ Потери аминокислот Потери глюкозы Потери белка 2–4 г/сут 14–28 г/нед абсорбция 5–15 г/сут (увеличиваются при перитоните) Катаболический эффект перитонита 9–13 г/диализ 27–39 г/нед 25 г/диализ – Катаболический эффект процедуры (прямая стимуляция катаболизма, влияние контакта кровь/мембрана диализатора) Высокий уровень катаболизма в сочетании с неактуальностью щажения остаточной функции почек требуют значительного расширения белкового ком понента питания. Для больных, получающих лечение ГД, адекватной является диета, содержащая белка 1,2 г/кг массы тела. При ПД потребность в белке дос- тигает 1,2 — 1,5 г/кг массы тела. Имеющиеся значительные нарушения метабо- лизма и потеря аминокислот в ходе диализа требуют, чтобы белковый компо- нент рациона был представлен в основном белком высокой биологической цен- ности. Энергетические потребности больных продолжают составлять в среднем 35 ккал/кг массы тела в сутки (увеличиваются при значительной физической активности). Происходящая при ПД постоянная абсорбция глюкозы из брюш- ной полости позволяет обеспечивать 15–30% общей калорийности за счет диа- лизата. Для предотвращения излишней прибавки веса, избытков внеклеточной жидкости, отеков, гипертензии, кардиоваскулярных нарушений у больных, по- лучающих лечение диализом, должна сохраняться низконатриевая диета (3– 6 г/сут). Остаются актуальными рекомендации ограничить фосфор и калий , уве- личить потребление водорастворимых витаминов. Высокая потребность в белке в сочетании с требованием сохранить в диете ограничение важнейших макроэлементов, катаболические эффекты самой про- цедуры диализа приводят к высокому риску развития белково-энергетической недостаточности у диализных больных. Проблема развития белково-энергетической недостаточности особенно актуальна для пациентов, находящихся на перитонеальном диализе. Много- численные исследования показывают, что ухудшение нутриционного состоя- ния является одной из основных проблем перитонеального диализа. По на- шим данным, до 1 / 3 больных, находящихся на постоянном амбулаторном пери- тонеальном диализе, страдают белково-энергетической недостаточностью среднетяжелой и тяжелой степеней. Среди перитонеальных больных отмеча- ются более низкие антропометрические показатели (окружность мышц плеча 656 Ëå÷åáíîå ïèòàíèå ïðè áîëåçíÿõ ïî÷åê è ìî÷åâûõ ïóòåé 657 и кожножировая складка над трицепсом), выраженное снижение маркеров висцерального белкового пула (средний уровень альбумина 34,9 г/л, по срав нению с 37,2 г/л у больных на гемодиализе) (рис. 31.1). 100% 80% 60% 40% 20% 0% Èíäåêñ Îêðóæíîñòü Êîæíî- Àëüáóìèí Ëèìôîöèòû ìàññû ìûøö æèðîâàÿ òåëà ïëå÷à ñêëàäêà Òÿæåëàÿ Ñðåäíå-òÿæåëàÿ Ëåãêàÿ Íîðìà Рис. 31.1. Частота снижения нутриционных показателей у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью при лечении постоянным амбулаторным перитонеальным диализом (собственные данные, 1999 г.). Согласно нашим исследованиям, обследование нутриционного статуса всех больных с ХПН, получающих лечение диализом, должно проводиться не реже 1 раза в 6 мес. Особое внимание необходимо уделять пациентам, получающим лечение методом перитонеального диализа, а также лицам с диабетической не фропатией, высокой суточной потерей белка и больным старше 40 лет, особенно женщинам. Всем больным в течение 1го года проведения заместительной тера пии, а также пациентам, перенесшим острые заболевания или обострения со путствующих заболеваний и имевшим госпитализации, необходима более час тая нутриционная оценка (в зависимости от степени метаболического стресса и характера нутриционных нарушений) в период до восстановления нутрицион ных показателей. Особой проблемой является диетотерапия больных сахарным диабетом, осложненным почечной недостаточностью. Их рацион должен удовлетворять как требованиям, предъявляемым основным заболеванием, так и принципам диетического лечения ХПН. Нутриционное состояние больных может ослож няться наличием диабетического гастропареза и энтеропатии, плохо поддаю щихся лечению. Больные с сахарным диабетом относятся к группе наибольшего риска развития белковоэнергетического дефицита. Основные рекомендации по питанию больных с ХПН представлены в табл. 31.4. Ñðåäíåòÿæåëàÿ Òÿæåëàÿ Ëåãêàÿ Íîðìà 657 |