Желчекаменная болезнь

а) в полное выздоровление; б) в первичную водянку; в) во вторичную деструктивную водянку.

Острый холецистит может быть: 1) катаральный; 2) флегмонозный; 3) деструктивный ( гангренозный, перфоративный, эмпиема пузыря ).

1. 
   ХРОНИЧЕСКИЙ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
   
2. 
   ПЕРВИЧНО ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
   
3. 
   ХОЛЕЦИСТОПАНКРЕАТИТЫ ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ
   

Наличие камней в желчном пузыре – это еще не желчекаменная болезнь, т. к. у 80-90% камненосителей это не сопровождается никакой симптоматикой.

Требуется ряд условий способствующий образованию камней в желчном пузыре и ведущим из них является: 1) наличие инфекции, 2) застой желчи, 3) перенасыщение билирубином и холестерином желчи в пузыре.

Инфекционная теория: Наунин считал, что проникновение инфекции в желчный пузырь, особенно слабовирулентной, приводит к тому, что слущивается эпителий слизистой желчного пузыря. Комочки этого эпителия на фоне застоя желчи служат ядром вокруг которого и оседают из желчи известь и холестерин. Инфекция в желчный пузырь может попадать из 12п. кишки по протокам, лимфогенным и гематогенным путями. Чаще всего – это кишечная палочка, стафилококки, стрептококк и др.

Теория застоя желчи, как причины камнеобразования выдвинута Ашофом.

В отличие от приведенных теорий, согласно которым причинами камнеобразования являются условия местного характера – застой желчи, местный воспалительный процесс и др. по теории, разработанной Шоффаром, образование камней в желчном пузыре является следствием заболевания всего организма – нарушения обмена веществ, в частности холестеринового, когда значительно повышается количество холестерина в крови. При этом часто страдают и другие виды обмена веществ. Подтверждением этой теории можно видеть в том, что в периоды, когда в норме повышается уровень холестерина в крови (беременность, после родов, менструальный период), а также при обильном питании продуктами, содержащими много холестерина (желтки, жиры, баранина, мозги, печень, цветная капуста, морковь и др.) появляются впервые или учащаются приступы желчекаменной болезни. При этом повышение холестерина, наблюдается не только в крови, но и в желчи.

Наследственная предрасположенность к заболеваниям холестерином и в частности желчекаменной болезнью подчеркивается многими авторами. Речь идет о предрасположенности к нарушениям обменных процессов, в данном случае к холестериновому обмену.

КЛИНИКА

Заболевание желчного пузыря, его воспаление чаще встречается у женщин старше 40 лет. Соотношение между полом составляет примерно 1:7. Острый приступ холестерина может возникнуть внезапно и является первым клиническим проявлением желчекаменной болезни. По клиническому течению острые холециститы с камнями и бескаменные мало чем отличаются, однако при наличии конкрементов острый приступ может сопровождаться развитием обтурационной желтухи. При сборе анамнеза примерно у 4/5 больных отмечаются различные жалобы на периодическое чувство тяжести в правом подреберье, особенно после приёма обильно жирной пищи, волнений, тряской езды и т. д., но больные, как правило, не обращают на это внимания и только приступ острых болей заставляет обращаться за медпомощью.

Острый холецистит может протекать самым различным образом. Наблюдаются лёгкие формы, быстро подвергающиеся обратному развитию, и, с другой стороны – формы тяжелые, протекающие с возможными осложнениями, длительностью в несколько недель или месяцев. При лёгких формах все явления начинают идти на убыль уже через 8 – 12 часов и полностью стихают в 4 - 10 дней.

Самым характерным проявлением острого холецистита является печёночная колика. При желчекаменной болезни она может начинаться и не от холецистита, а от любого затруднения к опорожнению желчного пузыря, например от миграции камешка по пузырному потоку, что потом приводит к обострению существующего хронического воспаления.

Печеночная колика, как и острый холецистит чаще всего возникает внезапно через 2 – 3 часа после плотного и жирного обеда или ужина. Обильная еда с употреблением алкоголя чаще бывает вечером, поэтому колика застигает больного в постели и будит его. Иногда отмечается появление колик после длительной езды в автомобиле, особенно по плохой дороге, после тяжёлой физической работы (у женщин после стирки или мытья полов), переохлаждения, травмы и т.д. печёночная колика может быть кратковременной 10 – 20 – 30 минут, иногда длится несколько часов - 4 – 10 и больше. Боль при этом очень сильная, мучительная, нестерпимая, равной которой по интенсивности мало среди других заболеваний. При последующих приступах нередко отмечаются, что они сильнее предыдущих – намечается тенденция нарастания интенсивности колик с течением времени. Приблизительно у половины больных боли начинаются широко в подложечной области и отсюда распространяются в правое подреберье, где становятся жестокими и потом распространяются по животу. У другой половины они начинаются и держаться в правом бедре.

Боли иррадиируют в спину, между лопатками, под правую лопатку, в верхний отдел плеча, иногда в грудь, за грудину, в шею справа. Могут наблюдаться и другие иррадиации – в левое подреберье, крайне редко книзу.

Всегда имеется тошнота, особенно в начале приступа. Часто наблюдается рвота, иногда очень сильная, сначала пищей, а потом слизью, главным образом желчью. Бывает, что больные сами вызывают рвоту в надежде получить облегчение, но оно получается редко и ненадолго. Стул задержан.

Весьма характерно поведение больных во время колики. Они очень беспокойны, громко стонут, не редко кричат, не лежат в одном положении, не щадят живот и брюшную стенку, мечутся в постели, часто перекатываются с боку на бок. Прижимают подушку к верхней половине живота. В тяжелых случаях, протекающих с резкими изменениями в пузыре очень рано развиваются явления общей интоксикации и больные будут жаловаться на сухость во рту.

У глубоких стариков изредка приходится видеть, что обострение хронического калькулезного холецистита проявляется не столько сильным болевым синдромом, сколько крайне тяжелым общим состоянием, сердечно-сосудистыми расстройствами, аритмией, цианозом, коллаптоидным состоянием.

У больных желчекаменной болезнью, у которых имеются повторные приступы печеночной колики, иногда наблюдается коронарная недостаточность со стенокардией. Многие авторы, в том числе и мы, наблюдали исчезновение или резкое улучшение сердечных расстройств после холецистэкомии.

Во время колики повышения температуры вначале нет. Она быстро повышается с развитием холецистита. При тяжелом воспалительном процессе в пузыре температура поднимается до 39-40⁰, иногда сопровождается ознобами. Она резко выражена и затягивается при развитии холангита и других осложнений.

Пульс учащен и соответствует температуре.

У некоторых больных уже на следующий день после приступа развивается желтуха. При этом не обязательно наличие камней в холедохе.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ ХОЛЕЦЕСТИТА.

Осмотр больного. Мы уже говорили, что при осмотре можно выявить желтушность склер, кожи. Следует обратить внимание на участие различных отделов брюшной стенки в дыхании и выявить отставание и щажение, что свидетельствует о патологии, чаще воспалительного характера в этой части брюшной полости.

Для подтверждения диагноза острого и хронического холецистита необходимы анализы: крови клинической, билирубин крови, диастаза крови и мочи, дуоденальное зондирование при хроническом холецистите, рентгенологическое исследование и др.

Многие считают, что прямого билирубина не должно быть. При механической желтухе резко возрастает количество прямого билирубина, а гемолитическая желтуха дает рост непрямого.

I. Пероральная – принцип основан на способности печени с желчью выделять рентгеноконтрастные йодистые препараты. Применяют билимин и его импортные аналоги – холевид (Югославия),йопагност (Чехословакия).

ЧРЕСКОЖНАЯ. ЧРЕСПЕЧЕНОЧНАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ. У больных желтухой применять внутривенную и инфузионную холангиографию бесполезно, вредно и опасно. Принцип прямой пункции расширенных внутрипеченочных желчных ходов в VIII или IX межреберье справа в промежутке между передней и средней подмышечной линиями. Быстро иглой диаметром 1-1,5 мм на глубину до 15 см медленно с аспирацией оттягивать до получения желчи, после чего вводят одно из контрастных веществ (гипак, урографин, верографин, диодом, триумбрен и др.)

ФИСТУЛОХОЛАНГИОГРАФИЯ И СПЛЕНОПОРТОГРАФИЯ. ЛАПАРОСКОПИЯ. Исследование во время операции.

ХОЛЕДОХОСКОПИЯ фиброхоледохоскопом.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ – необходимо дифференцировать острый холецистит со следующими заболеваниями: перфорация полого органа (язва), почечная колика, острый аппендицит, острый гастрит и др. Хронические холециститы – язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, колит, хронический панкреатит, опухоли желудка и панкреатодуоденальной зоны, мочекаменная болезнь, хронический аппендицит и др.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение острых холециститов своеобразно и хирургическая тактика при них имеет свои особенности. Воспалительные изменения в желчном пузыре вплоть до флегмонозного состояния могут претерпевать обратное развитие. В связи с этим при остром холецистите принята тактика: консервативное лечение с активным выжиданием, т. е. при стихании явлений воспаления операция не производится и, наоборот, неэффективность лекарственной терапии, нарастание симптомов воспаления, появление признаков перитонита служит показанием к операции. По времени операции при острым холецистите могут быть: I) ранние неотложные или вынужденные; 2) ранние отсроченные (или ранние по Б.А. Петрову), производимые в первые 7-10 дней после стихания приступа и проведения обследования; 3) плановые.

В консервативное лечение входят следующие мероприятия:

1) обезболивание (промедол, пипольфен, таламанал, паранефральная, вагосимпатическая блокада, блокада круглой связки).

2) Антиспастические средства (платифиллин, Но-шпа, атропин).

3) Антибиотики. 4) Сульфаниламиды. 5) Холод на область желчного пузыря. 6) При холецистопанкреатите – антиферментные препараты. 7) Диета.

Существует 2 принципиальных метода оперативного лечения холециститов – холецистэктомия и холецистостомия. Показания к холецистэктомии следующие: хронический калькулёзный холецистит, прогрессирующее острое воспаление желчного пузыря, хронический бескаменный холецистит при стойком бактериальном инфицировании желчного пузыря и желчных протоков, водянка и хроническая эмпиема желчного пузыря, заворот желчного пузыря, , паразитарное его поражение при отсутствии эффекта от терапевтического лечения, доброкачественные и злокачественные опухоли желчного пузыря. Таким образом, каждый больной, в особенности пожилого возраста представляет собой индивидуальную проблему, которую следует решать, чтобы выбрать наиболее правильные показания к операции.

Существуют различные доступы к желчному пузырю: 1) разрез Фёдорова. 2) Кера. 3) Черни. 4) Рио-Бранко. 5) Кохера. 6) срединнолапаротомный, применяемый в нашей клинике и др.

Холецистостомия – идеальная, обычная, на протяжении.

Холецистэктомия – антеградная, от дна, коагуляция слизистой оболочки пузыря (мукоклаза по Приброму).

Показания к тампонированию и дренированию брюшной полости.

Удаление тампона на 7-8-9 сутки по показаниям.
Холедохотомия и дренирование желчных протоков.

Впервые холедохотомию произвёл в 1882 г. Марш, в 1898 г. Ф.И. Берёзкин удалил камень из холедоха. Летальность при холедохотомии в 3 раза выше, чем при холецистэктомии (Маршалл, Бленд, США, 1959). По мнению И.М. Тальмана «Наружное дренирование протоков после холедохотомии показано очень редко и только для борьбы с инфекцией, а также после пластических операций».

Рассмотрим кратко показания к холедохотомии в соответствии с современными воззрениями на эту операцию.

Необоснованное вскрытие холедоха – ошибка. Отказ от этой операции в тех случаях, когда она является полезной и необходимой – грубое упущение, чреватое бедами. Как быть?

По мнению большинства хирургов показанием к холедохотомии служат:

1. 
   Холангит при субсерозных печеночных гнойниках,
   
2. 
   Острый панкреонекроз и хронический панкреатит,
   
3. 
   Паразиты в протоках.
   

После вскрытия холедоха и манипуляций на нём возникает ещё один важный вопрос о дренировании холедоха. Существует много методов, наиболее распространенные: а) Кера, б) Вишневского, в) Пиковского, г) Фелкеру (общий печёночный проток в просвет 12п. кишки и наружу), д) Долиотти. Дренажи из холедоха удаляют на 17-18 день или к концу 3 недели.

Осложнениями после холедохотомии могут быть: длительно незаживающие желчные свищи, рубцовые стриктуры.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА: 1) перфорация и развитие перитонита или желчный перитонит без перфорации. 2) водянка пузыря. 3) желчные свищи внутренние и наружные. 4) подпечёночные или поддиафрагмальные, 5) развитие острого панкреатита, 6) холангит, 7) развитие механической желтухи, 8) перерождение в рак при хроническом калькулезном холецистите, 9) оддит.

Операция на желчных путях относится к числу серьезных вторжений в физиологические механизмы, обеспечивающие жизнедеятельность организма. В зависимости от природы и выраженности болезненных состояний, обусловленных патологическими процессами в желчных путях, сопротивляемость больных к операционной травме, к инфекции, кровопотере в той или иной мере уменьшается. Более того, при желтухе, холангите, осложненном холецистите нарушаются антитоксическая, противопочечная и барьерная функции.

Создаются предпосылки к возникновению опасных геморрагического диатеза и печеночно-почечного синдрома. Следовательно, мобилизация защитных и компенсаторных механизмов перед хирургическим вмешательством на основе научно-обоснованных мероприятий обязательна. Вы отлично знаете, что синтез протромбина осуществляется при участии витамина К в печени. Если содержание последнего резко падает, то резко замедляется свертывание крови и могут наступить тяжелые кровотечения. Вот почему больным с механической желтухой необходимо назначить витамин К или викасол в/м 1% р-р по 1 мл 2 раза в день. Пероральное его назначение нецелесообразно, т. к. викасол в кишечнике только под влиянием желчи может переходить в растворимое, усваиваемое организмом состояние, если желчные кислоты в кишечник не поступают, то витамин К не всасывается.

Для улучшения обезвреживающей функции печени и остановки холемического кровотечения применяют спленин – препарат полученный из селезенки крупного рогатого скота, в/м по 1-2 мл 1-2 раз день 10-12 дней. За 24-32 часа до операции при отсутствии дисбаланса надпочечников целесообразно назначить кортикостероиды (кортизон 100-200 мг в сутки). При нарушенной функции надпочечников кортизонтерапию начинают за 5-7 дней до операции. При этом необходимым условием является нормальная функция почек.

Нарушение энергетического обмена при заболеваниях гепатобилиарной системы до операции, повышенный расход энергии в послеоперационном периоде требует восстановления энергетического баланса. Восстановление запасов гликогена в печени повышает ее резистентность к гипоксии, ацидозу, травме, способствует восстановлению обезвреживающей функции печени. Для этого вводят в/в 10% р-р глюкозы с инсулином, В₂, В₆, р-ры Дерро, Рингера. В/м витамин В₁₂, сирепар (водный экстракт печени, действующее начало В₁₂) по 2-4 мл ежедневно в течении 5-20 дней.

Для улучшения антитоксической функции печени назначают аминокислоты: глутаминовую, аргининовую, цистеиновую, гистидиновую и др. Особенно большое распространение получила глютаминовая кислота, которая способствует обезвреживанию аммиака. Из аммиака и глютаминовой кислоты образуется безвредный для организма глютамин. Назначают кислоту по 1 г 2-3 раза в день или 1% р-р в\венно по 10-20 мл, при тяжелых состояниях до 60-90 мл.