ЖҰмыс бағдарламасы пән: Клиникалық медицинаға кіріспе Пән коды кмк 3220 Мамандық 051102 «Қоғамдық денсаулық сақтау» Оқу сағатының

1. 
   Жалпы қарау ережелерін атаңыз.
   
2. 
   Науқастың төсектегі қалпы қандай болуы мүмкін?
   
3. 
   Науқастың терісін қарағанда қандай белгілерге көңіл аударады?
   
4. 
   Дене терісінің түсі неге байланысты болады?
   

Пальпация әдіс ретінде келесі жағдайларда:

1) қарау кезінде анықталған, кейбір мәліметтерді, әсіресе көкірек қуысының формасын, оның өлшемін, тыныс алу қозғалысының көлемін нақтылағанда;

2) көкірек қуысы аймағындағы жергілікті немесе жайылмалы ауырсынуларды анықтауда;

3) оның серпімділігі мен резистенттілігін бағалағанда;

4) дауыс дірілін, плевраның үйкеліс шуын, крепитацины, тері асты эмфиземаны анықтағанда жүргізіледі.

Перкуссия (percussІ)o) – дене бөліктерін соққылаудан және осы кезде перкуссияланатын мүшелер мен тіндерден шығатын дыбыстың орналасқан орнына, физикалық қасиетіне (негізінен оның тығыздығына, ауалануына, серпімділігіне) қарай анықтаудан тұратын науқасты тексерудің объективті әдісі.

Қазіргі таңда бүкіл әлем, орыс ғалымы Т.И.Сокольский 1835ж. ұсынған саусақпен саусақты соққылау әдісі бойынша перкуссиялау кеңінен таралған. Плессиметр ретінде сол қолдың ортаңғы саусағы, ал соққылауды оң қолдың ортаңғы саусағы қалданылады. Перкуссияның бұл әдіс өзгерісті тек қана дыбыс арқылы естіп қана қоймай, сонымен қатар саусақ - плессиметр көмегімен де сезеді.

Дене бөліктерін соққылағанда сәйкес ортаның тербелісі туындайды. Осы тербелістер бөлігінің дыбысты есту сезімімен қабылданатын жиілігі және амплитудасы болады, жоғары жәнетөмен перкуторлы дыбыстарды ажыратады.

Перкуторлы соққылау күшіне қарай қатты, жай және өте жай перкуссия деп ажыратады. Мақсатына қарай перкуссияның екі түрін: топографиялық және салыстырмалы деп ажыратады.

Топографиялық перкуссиямен мүшелер мен түзілістердің шекараларын және өлшемін анықтайды. Салыстырмалы перкуссияның мақсаты өкпенің симметриялы бөліктеріндегі, плевра қуыстарындағы, құрсақ қуысындағы патологиялық өзгерістерді анықтау.

Өкпе перкуссиясын науқастың қалыпты вертикалды (тұрған не отырған күйінде) жүргізген ыңғайлы. Оның қолдары төмен түскен немесе тізесіне қойылған болуы тиіс. Оны салытырмалы перкуссиядан бастаған жөн және оны мына кезеңділікте жүргізу керек: бұғана үсті аойығы; 1-2 қабырға аралықтың алдыңғы беткейі; бүйір беткейлері (науқастың қолы басының артына қойылады); артқы беткейі – жауырын үсті аймағынан, жауырын аралық кеңістікте және жауырын бұрышынантөмен жүргізіледі.

Салыстырмалы перкуссия көмегімен перкуторлы дыбыстың сипатын және оның көкірек қуысындағы симметриялы бөліктердің біркелкілігін анықтауға болады. Көкірек қуысының перкуссиясы перкуторлы дыбыстың үш негізгі түрін береді: ашық өкпелік, тұйық, тимпаникалық.

Ашық өкпелік дыбыс көкірек қуысындағы өзгермеген өкпе тінінің үстінен перкуссиялағанда естіледі. Өкпе дыбысының күші мен биіктігі жасқа, көкірек қуысының формасына, бұлшықетінің дамуына, тері асты май қабатының биіктігіне қарай өзгереді.

Тұйық дыбыс көкірек қуысына паренхиматозды мүшелер – жүрек, бауыр, көкбуаыр жанасқан жердің бәрінде естіледі. Патологиялық жағдайда ол өкпе тінінің ауалылығының төмендеуінде не мүлдем жойылғанында, плевраның қалыңдауында, плевра қуысына сұйықтық жиналғанда естіледі.

Тимпаникалық дыбыс көкірек қуысында ішінде ауасы бар қуыс болса естіледі. Қалыпты жағдайда ол тек сол жақта төмен алдыңғы жағынан, яғни Траубенің жарты ай тәрізді кеңістігінде, көкірек қуысына ауа көпіршігімен асқазан жанасқан жерінде ғана естіледі. Патологиялық жағдайда тимпаникалық дыбыс плевра қуысында ауа жиналғанда, өкпеде ішіне ауа толған қуыс пайда болғанда (абсцесс, каверна), өкпе тінінің серпімділігіжоғалған кездегі өкпе эмфиземасында естіледі.

Топографиялық перкуссия мақсаты өкпенің шекараларын: өкпе ұшының биіктігін, төменгі қырларының жағдайы мен олардың қозғалғыштығын анықтайды.

Аускультация (auscultatІ)o) – ішкі мүшелердің механикалық жұмысы кезінде туындайтын, дыбыстық феноменнің естілуі.

Тыныс алу жүйесін тыңдап, яғни аускультация жасағанда негізгі және қосымша тыныстарды ажыратамыз. Негізгі тыныс дыбыстарына везикулярлы, бронхиалды және аралас тыныс түрлері жатады. Ал қосымша дыбыстарға сырылдар, сықырлар, өкпе қабы үйкеліс шулары жатады. Өкпе аускультациясын стетоскоп, фонендоскоп арқылы немесе тікелей құлақты қойып тыңдайды. Тербеліс жиілігі 20-200 Гц (жүректің І)І)І) тоны) стетоскоп көмегімен, ал жиілігі 200 Гц жоғары дыбыстар (қолқа жеткіліксіздігі кезіндегі диастолалық шу) - мембраналық фонендоскоппен жақсы естіледі.

Аускультацияны науқастың жағдайына қарай жасайды. Науқастың арт жағынан тыңдағанда, оның қолын алдынан кеудесіне қойғаны тыңдаушы үшін ыңғайлы болады. Бұл кезде жауырындар екі жаққа ажыратылғандықтан өкпенің тыңдайтын көлемі кеңейеді. Жағдайы нашар науқастарды шамасына қарай, бүйіріне жатқызып та тыңдауға болады

Өкпені тыңдағанда ережені сақтау керек – алдымен естілген негізгі тыныс дыбыстарының түрін, кейін қосымша дыбыстарды (сықыр, сырыл, плевра үйкеліс шуы) бар-жоқтығын анықтау керек.

Қалыпты жағдайда өкпені тыңдағанда везикулярлы тыныс естіледі. Везикулярлық тынысты альвеолалар ішіне ауа кіргенде оның қабырғалары созылып, ауа шыққанда жиырылғандықтан альвеолярлық тыныс деп атайды. Тыныс алғанда альвеолалардың қабырғалары керіліп тербеліс жасағандықтан везикулярлық тынысқа тән дыбыс туады. Ивезикулярлық тынысқа мынандай ерекшеліктертән. Біріншіден, бұл жұмсақ шуыл, «Ф» дыбысын айтқандағы дыбыс сияқты, екіншіден – ол бүкіл ауажұтқан фазасы кезінде және ауа шығарғанда тек оның үштен бірінде естіледі.

Везикулярлық тыныстың әлсіреуі ол тек қана физиологиялық әлсіреуі кеуде клеткасының бұлшықеттерінің немесе оның май қабатының ерекше қалыңдағанынан болады. Бұл әлсіреу тіндердің тығыз қабаты дыбыстарды нашар өткізуінен пайда болады. Везикулярлық тыныс патологиялық өзгерістердің нәтижесінде әлсіз естілуі ол өкпе аурулары мен өкпе қабының патологиялық өзгерістері кезінде естіледі.

Күшейген везикулярлы тыныс жалпы (физикалық жүктеме) және жергілікті (басқа бөліктерінде гиповентиляция салдарынан өкпенің бір бөліктеріндегі компенсаторлық гипервентиляция) гипервентиляцияны көрсетеді.

Бронхиалды тыныс. Бронхиалдық тыныстың пайда болатын жері – көмекей. Бронхиалды тыныс, ол ларинго-трахеалды тыныс, қалыпты жағдайда алдынан көмекей, кеңірдек, төс тұтқасы үстінен, арт жағында 7-шімойын омыртқасынан 3-4 кеуде омыртқалар үстінен естіледі. Бұл дыбыс «Х» дыбысын ауызды ашып тұрып айтқанда естілетін дыбысқа ұқсайды. Өкпенің басқа аймақтарынан естілген бронхиалдық тынысты патологиялық үдерістердің әсерінен пайда болады деп есептеуге болады.

ІV) Иллюстрациялы материалдар: берілген

V) Әдебиет:

негізгі:

қосымша:

VІ) Қорытынды сұрақтары (кері байланысы):

1. 
   Тыныс алу мүшелері ауруларына жататын қандай шағымдар бар?
   
2. 
   Көкірек қуысы клеткасының патологиялық түрлерін атап шығыңыз.
   
3. 
   Негізгі тыныс шуылдарын атаңыз.
   
4. 
   Қосымша тыныс шуылдарын атаңыз.
   

№4

Жүрек патологиялары бар науқастардың негізгі шағымдары: ентігу, жүрек тұсының ауырсынуы, жүрек қағуы, жүректің дүрсілдеуі, ісіну, жөтел, қан түкіру, бас ауыру, бас айналу.

Ауыру әдетте төс астынан не одан біршама солға қарай және көп жағдайда сол жақ жауырын астына беріледі. Ауырғаны мойынға, иекке немесе сол жақ қолға да берілуі мүмкін. Стенокардиядағы ауырсыну нитроглицерин қабылдағанда немесе физикалық күшті тоқтатқанда басылады.

Ауырсыну басқа себептеріне жүрек аймағындағы миокардта, перикардта, тәж тамырларында қабыну үдерістерінің болуы да тудыруы мүмкін.

Жүректің қағуы ауру адамның жүрегінің дүрсілі күшейіп, дүмпуі жиілейді. Ол жүрек қызметін реттейтін нерв жүйесінің жоғарғы дәрежеде қозуына байланысты өрбиді. Жүрек дүрсілінің күшеюі (миокардит, миокард инфаркті, жүрек ақауы кезіндегі) жүрек бұлшықеті зақымдалуының белгісі болып табылады. Жүрек ауруларының ауыр түрімен ауыратын адамдарда әрдайым жүрек дүрсілі байқалады, ол әсіресе пароксизмалды тахикардия кезінде ұстамалы түрде білінеді. Кейде науқастар жүректің ауытқуын, оның тоқтап қалғаны сияқты сезеді.

Қарау. Ауру адамның жалпы сыртқы түріне, төсектегі қалпына, терісі мен көрінетін кілегей қабаттарының түсіне қарайды. Осы кезде цианоз бар ма жоқ па анықталады. Жүрек аурулары бар науқастарда шеткері цианоз, яғни акроцианозды (мұрын ұшы, құлақ қалқаны, еріндері, тілі, саусақтардың тырнақты фалангалары) жиі байқаймыз. Митралды стенозы бар науқастарда бозарған беттегі цианоздық реңді қызару байқалады ("facІ)es mІ)tralІ)s").

Мойын аймағын қарағанда тамырлар жағдайына көңіл аударған жөн. Дені сау адамдарда ұйқы артериясының тек болмашы ғана пульсациясын байқаймыз. Қолқа қақпағының жеткіліксіздігінде бұл пульсация өте байқалады және «каротидтер биі» деген атқа ие. Оңқарыншалық жеткіліксіздігі бар, үшжармалы қақпақтың зақымдалуымен жүретін науқастарда мойын көктамырларының ісінуі байқалады.

Жүрек ұшының солға ығысуы сол қарынша кеңейгенде (миокардтың зақымдалуы, жүрек ақаулары) кездеседі. Плевра қуысында сұйықтық жиналуы жүректі және оның ұшының түрткісін сау жағына қарай ығытырады, ал плевроперикардиалды жабысулар оларды ауру жағына қарай ығыстырады.

Жүрек-тамыр жүйесін тексерудегі пальпация әдісі шынтақ буынынан төмен орналасқан шынтақ артериясының пульсін анықтаудан басталады. Шынтақ артериясын пальпациялағанда оның келесі қасиеттерін анықтайды:

1) ырғағын;

2) жиілігін;

3) толымдылығын;

4) кернеулігін;

5) биіктігін;

6) түрін.

Жүрек аускультациясының жалпы ережелері тура өкпе аускультациясының ережелеріндегідей.

- жүректі дем алудың әр фазасында тыңдау қажет: жүректі дем алмай тұрғанда тыңдаған өте дұрыс, неге десеңіз бұл кезде өкпедегі дыбыс жүректің дыбысына кедергі болмайды.

- жүректі жатқан және тұрған (отырған) қалыпта кезектестіріп тыңдаған жөн.

- кейбір жағдайларда жүректі физикалық жүктемеден кейін қайта тыңдаған дұрыс, ол дыбыстардың өзгерістерін анықтауда маңызы зор болып келеді.

Жүректі төменде көрсетілген тәртіппен тыңдайды: ең бірінші жүрек ұшынан екі жармалы қақпақша , екінші қабырғааралығы оң жақтан қолқа қақпақшасы, кейін сол жақ екінші қабырғааралығында өкпе артериясы қақпақшасы, төстің төменгі жағында семсер тәрізді өсіндіні негізінде үшжармалы қақпақша, ең соңында Боткин нүктесі ол үшінші мен төртінші қабырғаның арасында төстің сол жағында орналасады.

Қалыпты жағдайда сау адамдарда бес нүктенің бәрінде де екі тон естіледі: І тон қарыншаның систоласында пайда болады, сондықтан оны систолалық деп атайды. ІІ тон қарыншаның диастола фазасында пайда болады, сондықтан оны диастолалық деп атайды. І дыбыс (тон) қысқа үзіліспен, яғни қарыншаның систола фазасынан тұрады. ІІ дыбыс (тон) ұзақ үзіліспен, яғни қарыншаның диастола фазасынан тұрады.

Жүрек шуларының пайда болуы

Пайда болу түріне қарай екіге бөлінеді:

• жүректің ішінде пайда болатын шулар (жүрек ішілік, эндокардиалды)

• жүрек сыртында пайда болатын шулар – жүректен тыс, экстракардиалды

Жүрек ішінде пайда болатын шулар жүрек қақпақшаларының деформациялық өзгерістерінен, ақаулардан, атриовентрикулярлық және айшық тәрізді қолқа және өкпе артериясының қақпақтарының әрбір бөлек немесе бірімен-бірі қосылып, тарамыс тәрізді хордалардың қысқаруы және басқа да өзгерістер жүрек ішінен пайда болатын шуларды туғызады. Жүректе органикалық өзгерістердің әсерінен болатын шуларды органикалық деп атайды.

Жүректе қақпақшалар қызметінің өзгерісінсіз пайда болатын шуларды функционалдық деп атайды, бұлар әсіресе жұқпалы ауруларда, анемияда, нерв жүйесініңқозғыштығында, Базед ауруында, т.б. жағдайларда кездеседі.

1. 
   Жүрек-тамыр жүйелері ауруларына тән қандай шағымдар бар?
   
2. 
   Жүрек аускультациясының жалпы ережелерін атаңыз.
   

3. 
   Жүрек шуларыныңқандай түрлерібар?
   

№5

ЭКГ 12 шықпа бойынша тіркеледі. 3-стандарттық немесе класскалық, 6-көкіректік және 3-бір полюсті күшейтілген арнайы шықпалар да қолданылады: өңештен және Небо бойынша. Стандартық шықпа ЭКГ-ны тіркеу үшін екі білектің төменгі бөлігінің төменгі үштен бір бөлігіне және сол балтырға ылғалданғаннан кейін электродтардың металды пластинкаларын орналастырады.

Қалыпты ЭКГ. Диастола кезінде жүректе токтың әсері болмайды, және электрокардиограф изоэлектрлік деп аталатын түзу сызықты тіркейді. Токтардың пайда болу әсері өзіне сай қисық сызықпен байқалады. Дені сау адамның ЭКГ-сында келесі элементтерді ажыратады: Оң мәнді Р, R және Т, теріс мәнді Q, S тісшелер; тұрақсыз оң U тісшесі.

1. 
   Р–Q, S–Т, Т–Р, R–R интервалдары.
   
2. 
   QRS және QRST кешендері.
   

1. 
   Жүрек ырғағының дұрыстылығын анықтау.
   
2. 
   Жүрек ырғағының жиілігін еесптеу.
   
3. 
   ЭКГ вольтажын анықтау.
   
4. 
   Стандартты тіркемелердегі қарыншалық кешеннің түрі бойынша жүректің электрлік өсінің орналасуын анықтау.
   
5. 
   ЭКГ-дағы жеке элементтердің Р тісшесінің, Р–Q интервалының, QRS және QRST кешендерінің ұзақтығы мен биіктігін өлшеу.
   
6. 
   ЖСЖ тәуелді болатын QRST кешенінің (Q–T интервалын) ұзақтығын анықтау: жүрек ырғағы жиі болған сайын, бұл интервал қысқара түседі.
   

ЭхоКГ-ның жүрек ақауларының диагностикасында үлкен маңызы бар, себебі ол жүрек қуысындағы қақпасындағы қақпалар аппаратының жағдайын, қалыңдауы мен кеңеюінің орын алу мүмкіндігін бақылауға көмектеседі. Ол қос жармалы қақпақшаның ақауларын, ишемиялық ауру кезіндегі миокард жағдайын, миокардитті, іркілген кардиомиопатиясын, қолқадан тыс тарылуын диогноз үшін анықтау кезінде перикард қуысында сұйықтықтың барын, т.б. білу үшін де маңызы зор.

Фонокардиография – жүректің қызметі кезінде жүректе пайда болатын дыбыстарды тіркеу әдісі. Ол жүрек аускультациясының қосымша әдісі болып табылады, оладам құлағы қабылдамайтын дыбыстарды тіркеуге мүмкіндік береді.

Жүрек циклінің белгілі бір фазасында туындау уақытына қарай, әртүрлі жиілікті шудың сипатына қарай жүректің қақпақшалық аппаратының қосарланған зақымдалуын байқауға болады.

Жүректі зондтау – қан қысымын өлшеуге және жүректің жеке қуыстары мен магистралды тамырлардағы газдық құрамды анықтауға, жүректің туа біткен ақауларындағы өзара аномалды байланыстарды анықтауға, жүрек қуысының өзінде ЭКГ және ФКГ тіркеуге, ангиография жасауға мүмкіндік береді.

Клиникалық маңызы. Жүректің әрбір жеке бөлімдерінен алынған қанның газдық құрамын анықтау, қуыстар арасында және ірі қантамырлар арасында патологиялық байланыстарды анықтау. Мысалы, қарыншааралық байланыс болғанда және сол қарыншадан оң қарыншаға қан лақтырылғанда, оң жүрекшеге қарағанда оң қарыншадағы қанның оттегімен қанығуы жоғары болады. Егер оң жүрекше мен оң қарыншаның қанының газдық құрамында ерекшелік болмаса, өкпе артериясынан алынған қанның құрамында оттегі жоғары болса, онда қолқадан өкпе сабауына артериялық қан өтетін ашық артериалды өзектің бар екендігін дәлелдейді.

Жүрек және қантамырларды рентгенологиялық тексеру жүрек-қантамыр жүйесін аспаптық зерттеу әдістерінің бірінші орнын алады. Қарапайым рентгенологиялық тексеру әдістемесі рентгеноскопия және рентгенографиядан тұрады.