ЖҰмыс бағдарламасы пән: Клиникалық медицинаға кіріспе Пән коды кмк 3220 Мамандық 051102 «Қоғамдық денсаулық сақтау» Оқу сағатының

1. 
   Электрлік көріністерді графикалық тіркеу әдісі қалай аталады?
   
2. 
   ЭхоКГ клиникалық маңызын атаңыз
   
3. 
   Жүректің қызметі кезінде жүректе пайда болатын дыбыстарды тіркеу әдісі қалай аталады?
   

№6

Ауыру – жедел гастроэнтерологияның ең жиі белгілерінің бірі. Абдоминалды ауыру, ауырсыну сезімінің жалпы заңдылық генезіне сай, клиникалық әркелкілікпен ерекшеленеді. Ауырудың 3 түрін ажыратады: висцералды, соматикалық, берілген (отраженный).

1. Висцералды: зақымдалған мүшенің өзінде және қуыс мүшелері мен өтпелі жолдарының (өңеш, асқазан, ішек, өт жолдары, ұйқы безінің жолдары) тегіс бұлшықеттерінің тарылуынан туындайтын ауырсынулар;

2. Соматикалық:

- перфорациялар, пенетрациялар (перитонеалды аурулар);

Ауру кенет, әртүрлі ұзақтықпен басталып, біртіндеп бәсеңдейді, нақты орналасу орны болады, механикалық факторлар әсерінен (жөтел, жүру, дене қалпын өзгерту) күшейеді және қорғаныс реакциясын тудырады: құрсақ қуысы бұлшықеттерінің қатаюы түрінде, ағзаның жалпы қабыну үдерісіне жауабы ретінде, брадикардия, экстрасистолия, коллапс байқалуы мүмкін.

3. Берілген: асқорыту жолы мүшелерінің және басқа да жүйелер мен мүшелердегі патологияларды ажыратып, анықтауда маңызды орын алады. Өт жолдарының аурулары мен патологиялық үдерістің көкетке өтуіндегі ауырсыну оң иыққа, ұлтабар және ұйқы безі патологияларында – арқаға, бүйрек және несеп шығару жолдарының ауруларында – шап аймағына, өңеш пен асқазанның кардиалды бөлігінің ауруларында – көкірек қуысына беріледі. Берілген ауырсынулар дененің жеке бөліктерінің терісінде байқалуы мүмкін (Захарьин-Гед аймақтары), олардың диагностилық маңызы зор.

Ішті қарау. Ішті қарағанда – оның пішініне көңіл бөлу керек. Іш қалыптыдағыдай болады. Егер іш шемені, іш кебуі болса – үлкейеді. Бауыр ұлғайғанда, іштің жоғарғы жағы ісінеді, ал жатыр ұлғайғанда іштің төменгі жағы үлкейеді. Науқасты ішпен дем алдырып, құрсақ қабырғасы қозғалысын тексереді. Ауыру сезімі пайда болғанда, науқас терең тыныс ала алмайды. Осыдан кейін науқастың басын жоғары көтергізіп, іштің тік бұлшықетінің бір-бірінен бөлінуіне көңіл бөледі. Кіндік үсті аумағында антиперистальтиканың болуы тағамның дұрыс жылжуына кедергі пайда болғанын көрсетеді.

Құрсақ қуысының перкуссиясы. Құрсақ қуысына перкуссия жасау өте қолайсыз, өйткені асқазан мен ішектерден үлкен резонансқа сай тимпаникалық дыбыс естіледі. Сондықтан да әлсіз жеңіл перкуссия жасалады. Бұл әдіс құрсақ қуысындағы патологиялық үдерістермен бауырдың және көкбауырдың төменгі шекарасын анықтауға мүмкіндік береді.

Іштің перкуссиясы асқорыту жүйесінің аурулары туралы көп мәлімет бермейді. Ішектер іштің алдыңғы қабырғасында, орналасқандықтан, перкуссия әдісін қолданғанда әр түрлі тимпаникалық дыбыс шығады және ол әртүрлі дәрежеде болады, себебі ол ішекте түрлі газдар мен қатты заттардың болуына байланысты.

• іштің құрылдауы – іште газ немесе сұйықтықтың қозғалуынан туындайтын дыбыс;

• іштің кебуі – ішекте газдардың артық жиналуы, олардың жеткіліксіз сіңірілуі мен шығарылуы. Артық тамақ жегенде, мальабсорбция және мальдигестия синдромдарында болуы мүмкін;

• нәжістің бұзылуы – энтерит, колит, Крон ауруы, жіті жұқпалы аурулар, ұйқы безінің аурулары, эндогенді интоксикация, эндокринді аурулар, гипохлоргидрия кезіндегі іш өту (сұйық немесе қалыптандырылмаған нәжістің жиі бөлінуі); іш қату – қатты нәжістің шығуы және оның шығуының қиындауымен жүретін, сирек және жеткіліксіз ішектен бөлінуі.

1. 
   Ауырсынудың үш түрін атаңыз.
   
2. 
   Ішті қарауды науқастың қандай қалпында жүргізу керек?
   
3. 
   Қай жағдайда тұрақты, нақты дисфагия байқалады?
   

№7

Асқазанды көп моментті зерттеу оның сипаты туралы көптеген ақпарат береді, сондықтан қазіргі таңда асқазанның сөл бөліқызметін анықтау үшін жіңішке зондпен зондтауды қолданады.

Зондтық зерттеу таза асқазан сөлін алуға, оны секреторлық айналымның әртүрлі кезеңдерінде ұзақ уақыт зерттеуге, асқазан сөлінің тек сапалық қана емес, сонымен қатар сандақ құрамын да наықтауға мүмкіндік береді. Сөлді бөлушінің қоздырғышы зерттеу тапсырмалары мен мақсатына жауап беруі керек.

Асқазанның моторлық-эвакуаторлық қызметін анықтау: асқазанның қозғалғыш қызметінің жағдайы туралы асқазан тонусын зерттеу, оның перистальтикасын аш қарынға және тағам қабылдағаннан кейін, асқазанішілік қысым және эвакуаторлық қызметтерін зерттеу негізінде бағалаймыз.

Электрогастрография: асқазанның моторлық қызметін айқындайтын биопотенциалдарды тіркеу әдісі. Активті электродты іштің ортаңғы сызығы бойында, семсер тәрізді өсіндіде, асқазанның антралды бөлігінің проекциясы орнына орналастырамыз. Басқа электродты зерттелушінің тізесіне қояды. Электрогастрограмманы жазуды сынамалы таңға астан кейін жүргізеді.

Эндорадиозондтау: радиотелеметриялық зерттеудің принципі, белгілі бір физиологиялық, физикалық және химиялық көрініске әсер ететін асқорыту жолында орналастырылатын, миниатюрлі өткізгіш – эндорадиозонд белгілерін (сигнал) тіркеу арқылы іске асырады. Эндорадиозонды цилиндр формалы және зерттелетін параметр өзгерістерін (қысым, рН, температура) қабылдаушы датчиктен және сызбасына миниатюрлі қоректендіру көзі де қосылған, жиіліктің электромагниттік тербелістерінің генераторынан тұрады. Зерттеуді науқастың жатқан қалпында жүргізеді.

Рентгенологиялық зерттеу: рентгеноскопия және рентгенография асқазанның формасын, биіктігін, қалпын, қозғалғыштығын, жараның, асқазан ісігінің орналасу орнын анықтауға мүмкіндік береді. Сонымен қатар, рентгенологиялық әдіс асқазанның шырышты қабатының рельефін және оның функционалдық жағдайын да анықтай алады.

Гастроскопия – асқазанды гастроскоп көмегімен анықтау әдісі. Қазіргі кезде жұмсақ гастроскоп – виброскопты жиі қолдануда. Гастроскопия асқазанның кілегей қабатының жағдайы туралы толық мәлімет береді: оның түсі, бетінің өзгеруі, гастриттің сипаты және орналасқан жері, эрозивтік және ойық жаралық зақымдануы, өспелердің бар-жоғы. Биопсиялық қысқыштардың көмегімен тіннің шетінен аздаған бөлігі алынады және ол алынған зат морфологиялық зерттеуге бағыттылады, суретке түсіру және бейне суретке түсіруге де болады.

1. 
   Өңешті рентгенологиялық зерттеуге қарсы көрсеткіштерін атаңыз.
   
2. 
   Асқазанның қозғалыс (моторлық-эвакуаторлық) қызметінің жағдайын қалай бағалайды?
   
3. 
   Фиброэзофагоскопты қолдана отырып өңешт зерттеу әдістерінің қай түрі маңыздырақ?
   

№8

Бүйрек және несеп шығару жүйесі аурулары бар науқастарды сұрастыру.

Науқастар ісіну, бас ауруы, бас айналу, көрудің нашарлауы, жүрек аймағының ауыруы, ентігу, тәбеттің болмауы, жүрек айну, құсу, бел аймығының ауырсынуы, несеп бөлудің бұзылуы, дене температурасының көтерілуі, жалпы мазасыздық, әлсіздікке шағымданады. Бірқатар жағдайда бүйректің кейбір ауруларында ұзақ уақыт бойы ешқандай бүйректік симптоматикасынсыз жүреді.

Бүйректің көптеген ауруларында несеп бөлудің бұзылысы байқалады, олар несептің жалпы және тәуліктік бөліну ырғағының бұзылуымен сипатталады.

Несептің белгілі бір уақыт аралығында бөлінуі диурездеп аталады.

Диурез оң мәнді – науқас тәулік бойы қабылдаған сұйықтықтан бөлінетін сұйықтықтың көп бөлінуінде; теріс мәнді – оған қарсы қатынаста болуы мүмкін. Теріс диурез ағзада сұйықтықтың ұсталып қалуында байқалады. Оң диурез – несеп айдағыш дәрілерді қабылдағаннан кейін, ісінулердің тарауында кездеседі.

Несеп бөлудің бұзылуы дизурия деп аталады – жиілеуі, ауырсынуы, қиын бөлінуі. Қуықтың қабыну ауруларында, тас, ісік пайда болуында кездеседі. Тәуліктік несеп көлемі 2 л асса полиурия деп атайды. Ол бүйрек және бүйректен тыс текті болуы мүмкін.

Жоғары салыстырмалы салмақтағы ұзақ полиурия қант диабетіне тән. Қант диабеті кезіндегі полиурия глюкозаға бай несептің жоғары осмостық қысымы нәтижесінде бүйрек өзекшелерінен судың қайта сіңірілуінің нашарлауынан туындайды.

Қантсыз диабеттегі полиурия гипофиздің артқы бөлігімен бөлінетін антидиуретикалық гормонның қанға жеткіліксіз түсуі себебінен кездеседі.

Төменгі тығыздықты несептің бөлінуімен жүретін тұрақсыз полиурия - гипоизостенурия – бүйрек ауруының белгісі болып табылады: созылмалы нефрит, созылмалы пиелонефрит, бүйрек өзекшелерінде реабсорбцияның төмендеуі және бүйрек жеткіліксіздігі дамитын бүйректік артериосклероз.

Бір тәулікте несептің 500 мл аз бөлінуі олигурия деп аталады.

Олигурия бүйректік және бүйректен тыс сипатта болуы мүмкін –сұйықтықты аз қабылдау, жоғары тер бөлгіштік, көп құсу, тоқтаусыз іш өту, жүрегі ауыратын науқастарда декомпенсация сатысында.

Несептің бөлінуінің толық тоқтауы анурия деп аталады. Бірнеше күнге созылған анурия уремия туындауы мен науқастың өліміне дейін әкелеуімен қауіпті.

Анурияның себептері: секреторлы анурия (бүйректермен несептің бөлінуінің бұзылуы) – жіті нефриттің ауыр түрінде, созылмалы бүйрек жеткіліксіздігінде, нефронекрозда – сулемамен және т.б. нефротоксикалық улармен улану, сәйкес емес қан құйғанда, жүрек жеткіліксіздігінің ауыр түрінде, шок, массивті қан жоғалтуда, ұзақ жаншылу синдромы - ҰЖС.

Кейбір жағдайларда несептің бөлінуі бұзылмаған, бірақ ол несеп шығару жолдарында, несепағарда немесе несеп шығару түтіктерінде – тастың тұрып қалуы, шырышты қабатының қабынулық ісінуі, қатерлі ісіктің өсуі секілді кедергілердің болуынан шықпай қалуы мүмкін. Мұндай анурияны экскреторлы деп атайды және ол бүйректік шаншумен сипатталады.

Науқас естүссіз күйде жатып, қуықты босата алмайтын жағдайдағы несептің ұсталуын ишурия деп атайды.

Несеп шығарудың жиілеуі поллакиурия деп аталады, және де бұл кезде несепті тек күндіз ғана емес, түнде де бөлінеді.

Тәулік бойы бірдей уақыт аралығында бірдей көлемде несептің бөлінуі изурия деп аталады – бұл созылмалы бүйрек жеткіліксіздігінде кездеседі. Диурездің түнгі уақытта көп бөлінуін никтурия деп атайды, ол созылмалы бүйрек жеткіліксіздігінде, созылмалы гломерулонефритте, пиелонефритте, жүрек декомпенсациясында кездеседі.

Изостенурия - бірдей уақыт аралығында бірдей көлемде төменгі тығыздықты несептің бөлінуі, мысалы: 1,009-0,010.

Ауру тарихы

Алдын инфекциямен байланысының болуы (баспа, отит, ЖРА) жіті гломерулонефритке тән. Тұрмыстық және өндірістік уланулармен байланысының болуын да анықтау керек (сулема, фосфор қосылыстары, қан тобы сай келмейтін қанды құю).

Ауру ағымының сипатын анықтау: баяу, өршу кезеңдерімен өршімелі.

Өмір тарихы

Жиі салқындау, суық тиіп ауыру, ылғалды бөлмеде өмір сүру немесе жұмыс істеу.

а. Жағдайының ауырлығын анықтау: қанағаттанарлық, орта ауырлықта, ауыр, өте ауыр, естүссіз.

б. Науқастың төсектегі қалпы: белсенді, пассивті (уремиялық комада), мәжбүрлік (паранефритте – науқас ауру жағында жамбас-сан және тізе буындарын бүгіп жатады), бүйрек ұстамасында мазасызданған.

в. Ісінулер – беті бозарған, ісінген, қабақтары ісінген және көз шелдері тарылған. Бүйрек ауруларындағы ісіну жүрек тектіге қарағанда ерекшеленеді:

• олар тез дамуы мүмкін «барлық дене бірден ісінеді», ал жүрек текті ісінулер баяу дамиды.

• жүректік ісінулер бірінші аяқтардан басталады, ал бүйректік беттен, қабақтардан басталады.

• бүйректік ісінулер жұмсақ және қозғалғыш, ісіну сұйықтығын бір жерден екінші жерге оңай ығыстырылады, ал жүректік ісінулер тығыздау және аз қозғалғыш келеді.

• жүректік ісінулер кезінде бауыр ұлғаяды, ал бүйректік ісінулерде бауыр ұлғаймауы мүмкін.

• бүйректік ісінулерде науқастар төмен жата алады және ентігу айқын болмауы мүмкін, ал жүректік ісінулерде науқас отыруға немесе басын басын жоғары қойып ұстауға міндетті, әйтпесе оны тұншығу мазалауы мүмкін. Бірақ көп жағдайларда бүйрек ауруларына жүрек-қантамыр жүйелерінің аурулары, бүйрек ісінулеріне жүрек жеткіліксіздігінің белгілері, соның ішінде жүректік ісінулер қосылуы мүмкін.

Бүйректік ісінулер байқалар алдында науқастар тез салмақ қоса бастайды, ол жасырын сұйықтықтардың – жасырын ісінудің болуынан болады. Ағзада көзге байқалмайтындай 5 л су жиналуы мүмкін. Бүйрек аурулары кезіндегі ісіну сұйықтығы тері асты май қабатында және т.б. тіндерде, қуыстарда серозды сұйық ретінде : плевра, ішастар, жүрек маңы қапшығы сияқты қуыстарда транссудаттар ретінде жинақталуы мүмкін. Аяқ-қолдың, бүкіл дененің ісінуі – анасарка деп аталады.

г. Науқастың терісінің түсі - бозарған, анемияның қосылуы салдарынан.

д. Теріде қышыну іздерінің болуы.

Тілі құрғақ, ауыздан жағымсыз аммиак иісінің шығуы созылмалы бүйрек жеткіліксіздігінің соңғы сатысында кездеседі.

е. Паранефритте ауру бетіндегі бел тұсының домбығуы. Несеп-жыныс жүйелерін тексергенде бірінші бел тұсын қарайды, кейін бүйректерді терең пальпациялайды, бүйрек аймағын соққылап, бүйрек артерияларын тыңдайды. Одан кейін ерлерде қуық пен сыртқы жыныс мүшелерін тексереді.

Бүйректер құрсақ қуысының артында 11-12 кеуде және 1-2 бел омыртқа деңгейінде орналасады.

Қалыпты жағдайда олар дөңгеленген, тегіс беткейлі, тығыз эластикалық консистенциялы, ауырсынусыз, пальпацияланбайды.

Бүйректерді пальпациялау негізінен науқасты арқасымен жатқызып, үлкен дәретке отырғаннан кейін жүргізіледі. Терең бимануалды пальпация жасалады. Бірінші сол бүйректі анықтайды: оң қолдың алақанын іштің оң жақ бөлігіне тік бұлшықеттің қырынан қолдың саусақтары қабырға доғасы деңгейіне қоямыз. Сол қолдың алақанын оң жақ бел аймағына, 12 қабырға соңа қоямыз. Науқастың тынысы біркелкі, терең, құрсақтық тыныс алу түрі. Дем алғанда қолды жаймен құрсақ қуысына артқы қабырғаға жеткенге дейін енгіземіз. Бұл кезде сол қолдың саусақтарымен бел аймағын көтереміз. Нефроптозда бүйрек сезіледі. Егер сезілмесе, науқастан терең ішпен дем алуын сұраймыз, сонда ол төмен қарай ығысып, оң қолдың саусақтары оның астымен өтеді.

Пальпацияны абайлап, ауырсыну сезімін білдірмей жүргізу керек. Сол бүйректің пальпациясын да осылай жүргізеді. Бүйректің біреуінің көлемінің үлкен болуы ісікте немесе су жиналуда (гидронефроз) кездеседі. Екі бүйректің де ұлғаюы жиі поликистозда кездеседі.

Бүйрек аймағын соққылауды науқастың тұрған немесе отырған қалпында, екі жағын кезек-кезек жүргізеді. Дәрігер сол қолының алақанын тіке бағытта белге 12 қабырға аймағына қояды және оң қолдың сыртқы жағымен қысқаша үзікті соққылау жасайды. Бұл кезде ауырсыну туындаса бүйрек-тас ауруында, пиелонефритте, паранефритте, яғни оң мәнді Пастернацкий симптомы деп аталады.

Қуық кіші жамбас қуысында орналасқан. Бірақ ол тек оның өте толған кезінде ғана пальпацияланады. Пальпация әдістемесі жуан ішектің пальпациялау әдістемесіндей. Перкуссияны кіндіктен шапқа қарай ортаңғы сызық бойымен жүргізеді, бұл кезде тимпаникалық дыбыс тұйық дыбысқа ауысады.
ІV) Иллюстрациялы материалдар: берілген
V) Әдебиет:

негізгі:

қосымша:
VІ) Қорытынды сұрақтары (кері байланысы):

1. 
   Бүйрек және несеп шығару жолдары ауруларымен ауыратын науқастар қандай шағым айтады?
   
2. 
   Белгілі бір уақыт аралығында бөлінетін несепті қалай атайды?
   
3. 
   Олигоурия дегеніміз не?
   
4. 
   Анурия дегеніміз не?
   
5. 
   Полиурия дегеніміз не?
   

№9

Дәрігер үшін несепті зерттеу өте маңызды, себебі бүйрек пен несеп шығару жолдарындағы патологиялық үдерістер несептің қасиетіне әсер етеді. Зерттеуді таңертең, жыныс мүшелерін тазалап алғаннан соң таза ыдысқа алады. Ересектерде тәуліктік диурез 800-1500мл көлемінде, күндізгі диурез бен түнгі диурез қатынасы 3:1 тең.

Несептің рН өзгеруі тағам құрамына қарай болады, етті емдәм несептің қышқылды реакциясын, өсімдікті емдәм – сілтілі реакциясын көрсетеді.

Несептің салмағы (несептің салыстырмалы тығыздығы) 1,018 - 0,25 тең және ол бүйректің концентрациялық қызметінің сақталғанын аңғартады.

Б) Несептің химиялық қасиеттері. Ақуыз (протеинурия) қалыпты жағдайда тәулігіне 50-150мг немесе 0,033%-ға дейін.

Пайда болу орнына қарай протеинурияның түрлері:

1. Пререналды – айқын гемолиз, тіндер ақуызының көптеп ыдырауына байланысты.

2. Реналды – шумақтық және өзекшелік деп бөлінетін бүйрек патологияларына байланысты.

3. Постреналды – несеп шығару жолдарының патологияларына байланысты.

Қазіргі кезде несептің ақуыздық фракцияларын анықтап протеинурияның селективтілігін бағалайды (бүйрек сүзгілерінің таңдамалылығының жоқтығы және оның айқын зақымдалуы). Сапалық әдіспен анықталатын несепте ақуыздың байқалуын протеинурия деп атайды.

Эритроциттер - қалыпты жағдайда несеппен мүлдем бөлінбейді немесе бірен-саран кездесуі мүмкін. Гематурия бүйрек паренхимасының, зәр шығару жолдарының зақымдалуларында және ауыр физикалықкүш түскенде кездеседі.

Лейкоциттер - қалыпты жағдайда несепте ерлерде 0-3, әйелдерде 0-5 лейкоциттер көру алаңында байқалады. Лейкоцитурия бүйрек не несеп шығару жолдарындағы қабыну үдерістерін байқалтады.

Эпителиалды жасушалар – бірен-саран кездеседі. Жалпақ эпителий көптеп (пласттар) кездессе, оның диагностикалық маңызы өте зор болады, себебі ол лейкоплакия кезінде обыр алды жағдай ретінде қуықтың шырышты қабатының метаплазиясын көрсетеді.

Цнемесендрлер – тұнба элементтері. Гиалинді, дәнді, воск тәрізді, эритрацитарлы түрлерін ажыратады. Қалыпты жағдайда несепте бірен-саран гиалинді цнемесендрлер кездеседі. Басқа түрлерінің анықталуы бүйрек паренхимасының бұзылысын байқалтады.

Лейкоциттер мен жалпақ эпителий жасушаларының бірмезгілде анықталуы несеп шығару жолдарының төменгі бөлімдерінің бұзылыстарын айқындайды. Ураттар мен лейкоциттердің болуы несеп шығару түтігінің зақымдалуын айқындайды.

Форменных элементтер санын анықтау үшін (эритроциттер, лейкоциттер, цнемесендрлер) келесі әдістерді қолданады: