Кафедра онкологии
История заболевания (Anamnesis morbi)
жүктеу/скачать 29,85 Kb.
|
ИБ онко
- Бұл бет үшін навигация:
- 5.История жизни (Anamnesis vitae)
- 6.Объективный статус (Status praesens objektivus)
| История заболевания (Anamnesis morbi)
На учете в ВОКОД с 20.10.2023 с диагнозом Дs: C-r corporis uteri St 1A . Считает себя больной с 10.09.2023, когда на фоне менопаузы появились кровянистые выделения из половых путей. 19.09.2023 раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. ГДЗ№1142Р от 04.10.2023 умереннодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома G2. Направлена в ВОКОД, где дообследована и госпитализирована в ОО №5 для оперативного лечения. 5.История жизни (Anamnesis vitae) Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование – высшее профессиональное. С 22 лет работала учителем математики. На данный момент находится на пенсии. Жилищные условия в течение всей жизни хорошие. Питание регулярное, хорошее. Курение: не курит. Алкоголь: употребляет по праздникам. Наркотики: не употребляет. Туберкулёз: отрицает. Гепатиты: отрицает. Сахарный диабет: тип 2. Ожирение 2 стадии, абдоминально – висцеральное. Венерические и психические заболевания: отрицает. Аллергические реакции на действие лекарственных препаратов: отрицает. Гемотрансфузий не было Наличие хронических заболеваний: Гипертоническая болезнь 2 стадии, контролируемая АГ. Ранее перенесенных операций не было. 6.Объективный статус (Status praesens objektivus) Общее состояние больного удовлетворительное. Выражение лица обычное. Соответствует возрасту. Сознание: ясное. Телосложение: нормостеническое. Температура тела 36,5 Цвет кожных покровов обычный, влажность кожи умеренная, тургор кожи: сохранен, трофические изменения кожи не выявлены. Подкожно-жировая клетчатка: умеренное развития, отёки не определяются. Периферические лимфатические узлы: не увеличены, нормальной консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны друг с другом или кожей. Система органов дыхания: Форма грудной клетки: нормостеническая, симметричность: правая и левая стороны симметричны. Дыхание: тип – грудной, участвуют обе половины в акте дыхания, частота дыхания – 18 Грудная клетка: эластична. Дыхание через нос свободное. Одышка в покое и при физических нагрузках отсутствует Голосовое дрожание: не изменено и одинаково в симметричных участках грудной клетки. Выдох не удлинен. Сравнительная перкуссия: ясный лёгочный звук Топографическая перкуссия: Границы и экскурсия лёгких без изменений, соответствуют полу и возрасту. Сердечно – сосудистая система: Выпячивание в области сердца и больших сосудов: не обнаружено. Верхушечный толчок в 5 межреберье. Сердечный толчок: не пальпируется. Дрожание грудной клетки ( симптом «кошачьего мурлыканья») не выявлено. Тоны сердца: ритмичные. Дополнительные тоны, шумы: не выслушиваются. Границы сердца не расширены. Пульс: удовлетворительного наполнения. АД 139/80 мм.рт.ст. Насыщение крови кислородом (сатурация) 99%. Патологических пульсаций сонных артерий и ярёмных вен не отмечено. Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны. Система органов пищеварения: Отвращений к пище нет, аппетит сохранён. Язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой сохранён, налёты, трещины, язвы и следы прикусов отсутствуют Исследование живота: живот не вздут, рубцы на передней брюшной стенке: отсутствуют. Пальпация: напряжения нет. Симптомов раздражения не выявлено. Перитонеальные симптомы отрицательные (симптом Менделя, Щёткина-Блюмберга, мышечный Дефанс). Печень не увеличена, безболезненна, передненижний край печени закруглен, плотной консистенции, размеры печени по Курлову ( в «см»): : 9 х 8 х 7 см. Перкуссия: печеночная тупость есть, притупления во флангах: нет, участки высокого тимпанита: нет,аускультация: перистальтика обычная. Селезенка не увеличена, безболезненна. Опорно-двигательная система: Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз. Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Мышцы: умеренно развиты. Суставы: без изменений, активные и пассивные движения выполняются в полном объёме. Кости: без изменений Мочеполовая система: Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. Надлобковая область: без изменений. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация почек в горизонтальном положении:почки не пальпируются. Мочевой пузырь: не увеличен Эндокринная система: щитовидная железа – доли и перешеек не пальпируются. Неврологический статус: Сознание ясное, ориентировка в окружающем сохранена, настроение спокойно, сон хороший. Внимание в норме. Нарушения кожной чувствительности нет. Острота зрения обоняние и слух сохранено. жүктеу/скачать 29,85 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|