Лекции Лечебное дело 2014 Артериальная гипертония при беременности: диагностика, особенности лечения, прогноз Р. И. Стрюк
жүктеу/скачать 112,39 Kb. Pdf көрінісі
|
arterialnaya-gipertoniya-pri-beremennosti-diagnostika-osobennosti-lecheniya-prognoz
| 9
Лечебное дело 3.2014 • антагонисты кальция (АК) дигидропири- динового ряда (нифедипин с медленным высвобождением активного вещества); • кардиоселективные β -блокаторы (ББ) (метопролола сукцинат, бисопролол); • α / β -адреноблокаторы (лабеталол). Комбинированная терапия проводится в случае неэффективности монотерапии в максимальной дозе. Рациональной комби- нацией является нифедипин длительного действия + ББ. При неэффективности та- кой комбинации возможно присоединение гидрохлоротиазида (гипотиазид) в малых дозах (6,25–12,5 мг/сут). Если говорить более подробно о каждой группе антигипертензивных лекарствен- ных средств, применяемых у беременных, то речь в первую очередь должна идти о ме- тилдопе – антиадренергическом средстве центрального действия, относящемся к ка- тегории риска В по классификации FDA. В единственном исследовании, проведен- ном около 30 лет назад, в котором изуча- лось лечение АГ у беременных, метилдопа продемонстрировала свою безопасность при адекватной длительности наблюдения за детьми (7,5 года) и с тех пор считается препаратом первого ряда у данной катего- рии пациенток [19, 20]. Вместе с тем не- обходимо помнить, что побочными эф- фектами метилдопы являются сонливость, депрессия, задержка жидкости и отеки, ортостатическая гипотензия. На 16–20-й неделе беременности использование пре- парата не рекомендуется вследствие его влияния на содержание дофамина в нерв- ной системе плода. В 2007 г. были опубликованы данные по оценке эффективности антигипертензив- ной терапии у женщин с легкой и умерен- ной АГ во время беременности: в 19 иссле- дованиях (1282 женщины) сравнивали ББ с метилдопой в плане снижения риска раз- вития тяжелой АГ. Оказалось, что ББ были лучше, чем метилдопа (10 исследований, 539 женщин, ОР 0,75 (95% ДИ 0,59–0,94); РР –0,08 (от –0,14 до 0,02); число больных, нуждающихся в лечении, 12 (от 6 до 275)). Наряду с этим не было выявлено четких различий между любыми из альтернатив- ных препаратов в риске развития протеи- нурии/преэклампсии у пациенток с АГ, имевшейся до беременности [21]. Вторая группа препаратов, применяе- мых при АГ у беременных, – это кардио- селективные ББ. β -блокаторы по класси- фикации FDA относятся к категории С, их рекомендуют применять со II триместра беременности. Механизм действия препаратов этой группы обусловлен тем, что они конкурент- но и избирательно ингибируют связывание катехоламинов с β -адренорецепторами. Препараты этой группы подразделяют на кардиоселективные, преимуществен- но бло кирующие β 1 -адренорецепторы, и неселективные, блокирующие β 1 - и β 2 - адренорецепторы. Принципиальный механизм их ингибирующего влияния на адрено реактивные структуры заключается в ослаб лении или устранении эффектов, связан ных с возбуждением катехоламина- ми β 1 -адренорецепторов, которые вызы- вают учащение сердечного ритма, повы- шение автоматизма атриовентрикулярного узла и возбудимости миокарда, увеличение скорости проведения импульсов, усиление сократительной способности миокарда, уменьшение рефрактерного периода, ак- тивацию липолиза. Возбуждение катехо- ламинами β 2 -адренорецепторов приводит к расширению артериол, снижению тонуса гладкой мускулатуры бронхов, мочевого пузыря, тонуса матки при беременности, тремору скелетной мускулатуры, ингиби- рованию высвобождения гистамина, лей- котриенов в тучных клетках при аллергиче- ских реакциях I типа, гипокалиемии, уси- лению печеночного гликогенолиза. При беременности ББ могут вызывать задержку внутриутробного развития плода вслед- ствие снижения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, индукцию преждевременной родовой деятельности. Особенно это относится к атенололу (ка- тегория D по классификации FDA), по- 10 Лекции Лечебное дело 3.2014 этому его не рекомендуют назначать при беременности. При применении препара- тов этой группы у плода могут возникнуть различные побочные эффекты: брадикар- дия, гипогликемия, апноэ, метаболические расстройства. Вместе с тем частота этих неблагоприятных явлений достаточно низ- кая, и при необходимости назначения ББ рассмат ривается категория риск–польза. В 2003 г. L.A. Magee et al. обобщили опыт применения ББ для лечения мягкой и уме- ренной АГ у беременных по данным систе- матических обзоров Кокрановской библио- теки и данных различных регистров [22]. Авторы проанализировали 29 клинических исследований (примерно 2500 женщин), в которых сравнивалась эффективность и безопасность ББ с плацебо, отсутствием терапии или другими антигипертензивны- ми препаратами. Было показано, что пер- оральный прием ББ снижал риск развития тяжелой АГ (ОР 0,37; 95% ДИ 0,26–0,53; 11 клинических исследований, 1128 жен- щин) и необходимость назначения допол- нительной антигипертензивной терапии (ОР 0,44; 95% ДИ 0,31–0,62; 7 клинических исследований, 856 женщин). Авторы не де- лают выводов относительно влияния ББ на показатели смертности и преждевремен- ное рождение плода в связи с отсутствием достаточного количества информации в анализируемых клинических исследовани- ях. Однако применение ББ ассоциирова- лось с увеличением числа новорожденных с малым гестационным сроком (ОР 1,36; 95% ДИ 1,02–1,82; 12 клинических исследо- ваний, 1346 женщин). При этом отмечалось увеличение неонатальной брадикардии и снижение частоты встречаемости респира- торного дистресс-синдрома у новорожден- ных, но эти конечные точки анализирова- лись в небольшом количестве клинических исследований. Абсолютно правомерен вы- вод авторов о том, что улучшение контроля АД у матери с АГ с помощью ББ возможно только при условии существенной пользы для матери и/ или ребенка, однако проана- лизированные клинические исследования ответа на поставленный вопрос не дали. P. von Dadelszen et al. (2000) проанали- зировали данные 45 рандомизированных контролируемых исследований и выявили обратную зависимость между снижением среднего АД при лечении ББ и частотой по- явления на свет новорожденных, размеры которых не соответствуют их гестационному возрасту. Снижение среднего АД на каждые 10 мм рт. ст. сопровождалось уменьшением массы тела при рождении на 145 г (95% ДИ 5–285). Однако зависимости между про- должительностью антигипертензивной те- рапии и средней массой тела при рождении не выявлено [23]. В литературе имеются со- общения об успешном применении комби- нированного низкодозового антигипертен- зивного препарата лодоз, содержащего 5 мг бисопролола и 6,25 мг гидрохлоротиазида, у беременных с гестационной АГ и пре- эклампсией [24]. Антагонисты кальция, первый предста- витель которых – верапамил – был син- тезирован в 1962 г. в Германии, являются препаратами выбора при лечении АГ. По классификации FDA препараты этой груп- пы относятся к категории С. Для лечения АГ при беременности применяют дигидро- пиридиновые АК из группы нифедипи- на, основной механизм действия которых связан с периферической вазодилатацией вследствие блокады медленных потенци- алзависимых кальциевых каналов L-типа и уменьшения внутриклеточной концентра- ции Са 2+ , а также стимуляцией синтеза эн- дотелием оксида азота и брадикинина [25, 26]. Компенсаторной реакцией организма на системную вазодилатацию является ак- тивация симпатико-адреналовой системы. Однако в ряде исследований показано, что не все препараты данной группы облада- ют подобным эффектом. Как правило, к симпатической активации с развитием рефлекторной тахикардии приводят ле- карственные формы нифедипина коротко- го действия, в то время как на фоне при- менения формы нифедипина пролонги- АГ при беременности 11 Лечебное дело 3.2014 рованного действия повышения частоты сердечных сокращений зарегистрировано не было [27, 28]. Результаты многоцентрового рандоми- зированного исследования свидетельству- ют о том, что рутинное назначение нифе- дипина пролонгированного действия при легкой и умеренной АГ во II триместре бе- ременности не оказывает положительного влияния на исходы беременности, но и не сопряжено с повышенным риском отрица- тельных эффектов на плод. Нифедипин не приводил к повышению частоты врожден- ных аномалий у 57 детей, подвергшихся его действию в I триместре беременности [29]. Вместе с тем, по данным баз MEDLINE (1996–2005), Embase (1996–2003), BIOSIS (1993–2003), Current Contents (1995–2003), Derwent Drug File (1983–2003) и Cochrane Library (2005: issue 3), включающих 269 до- кладов (5607 женщин), частота неблаго- приятных побочных эффектов со стороны матери или плода была наиболее высокой у женщин, получавших нифедипин в дозе более 60 мг/сут (отношение шансов 3,78; 95% ДИ 1,27–11,2; p = 0,017), и в иссле- дованиях с небольшим количеством па- циенток в сравнении с контролируемыми исследованиями (отношение шансов 2,45; 95% ДИ 1,17–5,15; р = 0,018) [30]. Рассматривая вопросы ведения жен- щин с АГ после родов, необходимо отме- тить, что АД обычно повышается в первые 5 дней после родов независимо от исход- ного уровня. У женщин с АГ после родов АД может быть нормальным, однако затем оно вновь повышается в течение 1-й не- дели. Наличие АГ во время первой бере- менности повышает риск развития АГ при последующих беременностях [31]. Име- ются наблюдения, в которых показано, что у женщин с гестационной АГ или пре- эклампсией повышен риск развития АГ, инсульта и ишемической болезни сердца в старшем возрасте [32, 33]. Самый высокий риск отмечается у женщин с ранней пре- эклампсией (роды до 32-й недели геста- ции), мертворождением или внутриутроб- ной задержкой роста плода [34]. Таким образом, своевременная диагно- стика и адекватное лечение любых клини- че ских вариантов АГ при беременности, активная прегравидарная подготовка жен- щины с экстрагенитальной патологией, модификация образа жизни, отказ от вред- ных привычек, коррекция метаболических нарушений на этапах планирования бере- менности позволят улучшить прогноз не только в период беременности, но и на по- следующих этапах жизни женщины. жүктеу/скачать 112,39 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|