Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
| Клиническая картина
перитонита зависит от его стадии, которых К. С. Симонян очень удачно выделил три: реактивную, токсическую и терминальную. Реактивную стадию иностранные авторы иногда называют болевым шоком, ибо боли и связанные с ними рефлексы определяют ее клинику. Наиболее ярко эта стадия выражена при перфорации язвы желудка. Она продолжается 4–6 часов. Больной при этом жалуется на резкие пос- тоянные боли в животе, усиливающиеся при движениях, может быть реф- лекторная рвота съеденной пищей. У больного бледное лицо, отмечается тахикардия с хорошим наполнением пульса, артериальное давление нор- мальное или даже повышено. Слизистые и язык влажные. Живот не вздут, даже втянут, отстает в акте дыхания, оно из-за болей в животе может быть поверхностным, за счет чего можно наблюдать небольшую одышку. При перкуссии и пальпации живот резко болезнен, мышцы брюшной стенки очень напряжены, ярко выражены симптомы раздражения брюшины. Пе- ристальтика может быть усилена, из-за ее усиления иногда бывает жидкий стул. В крови резко выражен лейкоцитоз, но сдвиг формулы влево еще не наблюдается, нет и токсической зернистости нейтрофилов. В анализе мочи могут появиться единичные гиалиновые цилиндры. Через 4–6 часов эта стадия переходит во вторую — токсическую. В токсической стадии, которую и иностранные авторы называют токсическим шоком, к яркой клинике первой стадии присоединяются симптомы токсикоза и нарастающего пареза кишечника. У больного «пылающее» лицо и блестящие глаза, высокая температура, гиперлей- коцитоз с выраженным сдвигом формулы нейтрофилов влево, в моче — гиалиновые и зернистые цилиндры. Нарастают тахикардия и одышка, 109 но пока сохраняется на удовлетворительном уровне пульс и не падает артериальное давление. Живот по-прежнему очень болезнен и напряжен, с резко положительными симптомами раздражения брюшины. Из-за на- растания пареза кишечника он вздут до уровня реберных дуг. Перестает выслушиваться или резко ослабевает перистальтика, не отходят стул и газы, меняется характер рвоты: она редкая, обильная, содержимым 12-перстной кишки — желчью и зеленью. Через 12–16 часов токсическая стадия сменяется третьей, самой тяжелой, стадией перитонита, которая называется терминальной . В инос- транных источниках ее часто называют септическим шоком. В эту стадию происходит декомпенсация всех физиологических функций организма, но самыми яркими признаками ее наступления являются нарушения со- знания и декомпенсация не только периферической, но и центральной ге- модинамики — из-за «пустоты» сосудистого русла при крайней степени гиповолемии. Именно для этой стадии характерно осунувшееся «лицо Гиппократа» — с запавшими, сухими, потерявшими блеск глазами. Все видимые слизистые у больного сухие, к тому же совершенно сухой, «как терка», язык, с густым грязным налетом. Резко снижен тургор мягких тканей. Кожные покровы серые, с выраженным «мраморным» рисунком. Пульс частый, едва прощупывается. Артериальное давление снижено, особенно минимальное, оно часто падает до нуля. Живот резко вздут — он выше реберных дуг, растянутая брюшная стенка не позволяет оценить напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины. Перистальтика не выслушивается, стула и газов нет. Рвота из-за паралитической непрохо- димости кишечника частая, малыми порциями (скорее напоминающими регургитацию) и зеленым содержимым тощей кишки. В крови — признаки сгущения: высокий гематокрит, отсутствие анемии, выраженная лейкопения (из-за массовой миграции лейкоцитов в экссудат брюшной полости), крайней степени сдвиг формулы ней- трофилов влево — костный мозг выбрасывает в сосудистое русло ос- тавшиеся совершенно незрелые их формы. Отмечается олигурия с повы- шением удельного веса мочи и зернистыми цилиндрами в ней. Диагностика перитонита осуществляется, прежде всего, по опи- санным клиническим и лабораторным признакам. Из дополнительных методов исследования в диагностике перитонита применяется об- зорная рентгенография живота, позволяющая по наличию свободного газа под диафрагмой отдифференцировать перфоративный перитонит от неперфоративного. В обоих случаях на рентгенограммах — картина пареза кишечника: множество мелких горизонтальных уровней по всему животу. 110 Иногда возникают трудности в дифференциальной диагностике перитонита с тяжелыми парезами кишечника, не связанными с хирур- гической патологией органов брюшной полости. (Об этом речь пойдет ниже, в лекции о непроходимости кишечника). Лечение перитонита настолько сложно и многогранно, настолько от- ражает способность лечебного учреждения к мобилизации своих мате- риальных и интеллектуальных возможностей, что его результаты могут служить интегральным и объективным критерием для оценки не только качества хирургической помощи, но и квалификации врачей многих не- хирургических специальностей, а также организации деятельности ру- ководства и вспомогательных служб больницы. Хирургам-ветеранам еще памятны времена, когда диагноз перитонита являлся смертным приговором. В последние годы смерть от перитонита обычно является предметом разборов и организационных выводов. Это связано с успехами в лечении перитонита, на принципиальных моментах которого я должен подробно остановиться. Ключевым моментом лечения является оперативное вмешательство, направленное на удаление источника перитонита, при аппендикулярном его происхождении — червеобразного отростка. Однако тяжесть общего состояния, особенно несостоятельность центральной гемодинамики, может не позволить провести операцию — ребенок погибнет на опера- ционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде. Потому операции должна предшествовать кратковременная (3–4 часа), но мощная жүктеу/скачать 7,02 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|